案例

夜里1:10，急診室來了一個(gè)據(jù)說是喝醉酒的年輕人。

患者吳x，男，31歲，高大肥胖，昏睡不醒，由其父母帶來的，患者被家屬像個(gè)寶寶似地寵著。

查體：意識模糊，針尖樣瞳孔！時(shí)有抽搐，家屬矢口否認(rèn)同服其他藥物，只認(rèn)飲酒后，就成樣了。血壓：103/64mmHg，脈搏：56次/分，呼吸：15次/分，血氧飽和度：95%。

初步診斷：酒精中毒。

按急性酒精中毒給予常規(guī)救治，輸液用藥：護(hù)胃、醒腦靜、納洛酮、生理鹽水、葡萄糖等液體輸入。

將近凌晨四點(diǎn)時(shí)，患者液體輸完，后被家屬喊醒，清醒后離院。

具體用藥：

1.0.9%氯化鈉注射液250ml

泮托拉唑針80mgivgtt,qd

2.0.9%氯化鈉注射液500ml

維生素C針3g

10%氯化鉀針10mlivgtt,qd

3.5%葡萄糖注射液250ml

醒腦靜30mlivgtt,qd

4.0.9%氯化鈉注射液10ml

納洛酮1mgiv,bid(輸液前后)

點(diǎn)評

在病房里，醫(yī)生看到患者的這種情況也很困惑。針尖樣瞳孔，是不是合并有機(jī)磷農(nóng)藥中毒？

詢問患者家屬后這種猜測被否定，且在床邊并未聞及有機(jī)磷農(nóng)藥氣味，而患者身上散發(fā)的那種氣味，也不是那種單純的酒精中毒者散發(fā)出的氣味，檢查患者雙臂、身上未見明顯針眼，懷疑患者用有其他藥物，但家屬一口回絕。

分析

1.根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，不像是單純的酒精中毒這么簡單。

如果患者只是單純的酒精中毒，患者酒精中毒程度較重的情況下，出現(xiàn)中樞抑制，可以出現(xiàn)瞳孔縮小的反應(yīng)。但這種瞳孔縮小，也就是相比較正常瞳孔直徑而言，不會出現(xiàn)針尖樣瞳孔這么小。

2.疑似嗎啡中毒

嗎啡中毒表現(xiàn)為昏迷、瞳孔極度縮小、呼吸高度抑制三大典型表現(xiàn)。病例中，該患者昏睡不醒、針尖樣瞳孔、血壓較低、有抽搐，但血氧飽和度還可以，未見明顯的呼吸抑制，身上也沒有癮君子常見的注射針孔。

但綜合患者臨床表現(xiàn)，仍不排除患者有嗎啡或安定中毒的可能。

尤其是這種典型的針尖樣瞳孔，高度懷疑患者在酒精中毒的同時(shí)，合并有嗎啡中毒。

因?yàn)閱岱扰c酒精、吩噻嗪、肌松劑和中樞抑制劑如巴比妥類藥對中樞及呼吸抑制有協(xié)同作用，合用可導(dǎo)致中毒。

雖然在診療方案上，醫(yī)護(hù)人員還是按照急性酒精中毒的救治用藥、急診監(jiān)護(hù)、對癥處理的（因嗎啡中毒的救治，與酒精中毒的救治原則也大致類似）。按照酒精中毒的治療原則進(jìn)行救治，診療思路和方向，也是對的。

值得注意的是臨床上，對于懷疑有嗎啡中毒者，常用納絡(luò)酮0.4mg~0.8mg靜脈推注，立即緩解，如納絡(luò)酮無效，則嗎啡中毒的診斷可疑。該病例應(yīng)用納洛酮后，緩解不是特別明顯，雖與其飲酒亦可能相關(guān)，這是讓醫(yī)護(hù)人員不敢貿(mào)然確認(rèn)患者嗎啡中毒的原因。

3.疑似患者合并安定中毒

患者在酒精中毒的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)瞳孔縮小、昏睡不醒癥狀，未見明顯的呼吸抑制，也有酒后服用鎮(zhèn)靜劑的可能。

綜合該患者的臨床表現(xiàn)，還是考慮酒精中毒合并嗎啡中毒的可能性較大。

針對嗎啡中毒，延伸7個(gè)臨床問題。

第一，什么是瞳孔縮小，常見于哪些情況？

在自然光線下，正常瞳孔直徑為2-5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。病理情況下，瞳孔的大小可出現(xiàn)變化。

瞳孔縮小指的是瞳孔直徑小于2mm,如果瞳孔直徑小于1mm為針尖樣瞳孔。瞳孔縮小常見于腦出血、有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。

第二，嗎啡中毒有哪些臨床表現(xiàn)？

嗎啡類中毒最初有欣快感和興奮表現(xiàn)。繼之心慌、頭暈、出汗、口渴、惡心、嘔吐、面色蒼白、譫妄、昏迷、呼吸抑制。后期瞳孔縮小如針尖大，對光反射消失。脈搏細(xì)弱，血壓下降。最后死亡于呼吸循環(huán)衰竭。

1）三聯(lián)癥狀：昏迷、針尖樣瞳孔和呼吸的極度抑制為嗎啡中毒的三聯(lián)癥狀。

2）其他癥狀：呼出阿片味，肌張力先增強(qiáng)而后弛緩，出汗，尿潴留。

3）脊髓反射：當(dāng)脊髓反射增強(qiáng)時(shí)，常出現(xiàn)肌肉抽搐、驚厥、牙關(guān)緊閉和角弓反張等。

4）攝入劑量過大時(shí)，患者表現(xiàn)為呼吸淺慢、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、肺水腫、發(fā)紺、瞳孔極度縮小，并迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)；繼之發(fā)生脈速弱而不規(guī)則、皮膚蒼白、濕冷等休克現(xiàn)象及瞳孔擴(kuò)大等。偶有蛛網(wǎng)膜下腔出血及過高熱等。

第三，嗎啡中毒的解毒劑可用什么？

拮抗劑使用。

①納洛酮0.4～0.8mg，靜注，5～l0min后可重復(fù)使用，直至呼吸及意識恢復(fù)；

②烯丙嗎啡(nalorphine)，成人劑量為5～10mg靜注，10～15min后可重復(fù)1次，總劑量不超過40mg。

第四，急性嗎啡過量中毒如何診斷？

1）過量攝入本品病史

了解使用阿片類藥物的種類用量使用途徑中毒前后有無飲酒或同時(shí)使用其他成癮藥物。

2）根據(jù)患者臨床表現(xiàn)。

3）實(shí)驗(yàn)室檢查

血?dú)夥治龊粑种普叩脱跹Y、酸中毒。毒物檢驗(yàn)：血尿定性檢測，有條件行血藥濃度測定。

4）阿片類藥物中毒并有譫妄，多見于大劑量中毒并同時(shí)使用了其他精神藥物者，也可發(fā)生于中樞神經(jīng)損傷或原有腦部疾患的病人。

5）應(yīng)用納洛酮進(jìn)行臨床觀察

用納絡(luò)酮0.4mg~0.8mg靜脈推注，立即緩解，如納絡(luò)酮無效，則嗎啡中毒的診斷可疑。

第五，嗎啡過量中毒如何急救？

1）口服中毒

用1：2000高錳酸鉀液洗胃，或催吐。胃管內(nèi)注入或口服硫酸鈉15--30g導(dǎo)瀉，促進(jìn)毒物排出。

2）如系皮下注射過時(shí)，應(yīng)盡速用橡皮帶或布帶扎緊注射部位的上方，同時(shí)冷敷注射部位，以延緩毒物吸收。結(jié)扎部位應(yīng)每20--30分鐘間歇放松1--2分鐘，不能連續(xù)結(jié)扎。

3)呼吸困難缺氧應(yīng)持續(xù)人工輔助呼吸并氧療

呼吸困難時(shí)可選用呼吸興奮劑，或采用氣管內(nèi)插管進(jìn)行機(jī)械通氣，保持呼吸道通暢。

4）對癥處理

高熱者可物理降溫或用解熱藥，重癥者可靜滴氫化可的松;煩躁不安或驚厥時(shí)可肌注地西泮(安定)、苯巴比妥,出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制禁用上述藥物。

5）用解毒藥

如納洛酮等。

6）補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。

第六，嗎啡過量中毒的處理原則是什么？

1）保持呼吸道通暢

吸氧，心電監(jiān)測，注意觀察呼吸頻率，血氧飽和度。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開人工通氣。呼吸興奮劑必要時(shí)使用。

2）建立靜脈通道

遵醫(yī)囑補(bǔ)液、對癥用藥。

3）清除毒物

根據(jù)用藥途徑，有針對性的清除毒物。血液透析和血液灌流能加速本品清除，但因本品半衰期短，并且有特殊解毒劑，故一般無須采用。

4）特效藥物

鹽酸納洛酮的應(yīng)用。

#無意識障礙的成人可行皮下肌內(nèi)和靜脈注射，首劑0.4mg或0.01mg/kg，必要時(shí)間隔2-3分鐘重復(fù)注射一次。

#有意識障礙無明顯呼吸抑制者：小劑量納洛酮（0.4～0.8mg）靜脈注射，若注射后無反應(yīng)，可給予重復(fù)靜脈注射。

#呼吸抑制較重者：開始就注射納洛酮2mg，若無效可再注射2～4mg，必要時(shí)重復(fù)，總劑量20mg。如反復(fù)注射納洛酮至20mg仍無療效時(shí)，應(yīng)考慮合并有缺氧、缺血性腦損害，或合并其他藥品、毒品中毒。

第七，嗎啡過量中毒解救注意事項(xiàng)有哪些？

1）濫用作用時(shí)間長所致的過量中毒，需較大劑量的納洛酮，有時(shí)需重復(fù)連續(xù)用藥，可采用1000ml生理鹽水中加入4mg納洛酮，12小時(shí)內(nèi)滴完。

2）對過量中毒的病人至少觀察24小時(shí)，因拮抗劑的作用時(shí)間較短，幾小時(shí)后可能再度發(fā)生呼吸抑制。

3)納洛酮用于阿片類中毒時(shí)可能催促戒斷癥狀，如出現(xiàn)戒斷癥狀并確定為阿片類藥物依賴者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至戒毒機(jī)構(gòu)進(jìn)行脫癮治療。