隨著“二孩”政策的全面調整，高齡及罹患內、外科疾患的孕婦比例明顯增加，各種手術操作導致子宮受損、瘢痕子宮再次妊娠者的比例也不斷增高，使得人力資源不足的產(chǎn)科醫(yī)師面臨著更大的挑戰(zhàn)。楊慧霞教授在《中華婦產(chǎn)科雜志》2018年4月期發(fā)文指出，“二孩”時代如何在孕前或妊娠早期，及早識別高危因素，并采取相應措施加以預防，是當下應該重視的問題之一。

罹患內、外科疾病準備妊娠的患者，應加強孕前咨詢，圍繞疾病風險、妊娠時機及妊娠期藥物安全性等多方面進行評估。研究顯示，年齡為25歲～29歲的結構性心臟病孕婦心血管并發(fā)癥的發(fā)生率最低，為妊娠及分娩的最適年齡；年齡<20歲或≥35歲者發(fā)生心血管并發(fā)癥的風險明顯升高，此研究為結構性心臟病患者的妊娠時機選擇提供了一定的參考。另外，隨著“二孩”政策的調整，孕婦的平均年齡增加，患有糖尿病的再次妊娠者的比例增加，由于孕早期高血糖水平可明顯增加胎兒畸形、流產(chǎn)的風險，因此，將糖尿病患者的血糖水平控制達標后再妊娠，可明顯減少胎兒畸形、流產(chǎn)等并發(fā)癥；而目前，我國大多數(shù)糖尿病患者是在血糖水平未得到控制的情況下妊娠，導致母兒并發(fā)癥明顯增加。因此，應重視通過加強孕前管理，做好計劃妊娠，以進一步減少母兒并發(fā)癥、改善妊娠結局。

既往有子癇前期、妊娠糖尿病的孕婦

“二孩”政策調整后，前次妊娠期間罹患子癇前期（PE）、妊娠糖尿?。℅DM）者，再次妊娠時上述并發(fā)癥明顯增加。所以，針對既往有PE、GDM史的婦女，通過孕前咨詢進行再發(fā)風險評估，同時建議采取相應干預措施加以預防。既往有GDM史婦女的孕前咨詢應包括糖代謝狀況的評價，以了解是否已經(jīng)發(fā)展為糖尿??；即使孕前血糖水平正常者再妊娠后發(fā)生GDM的風險也將明顯增加，建議孕前及妊娠早期通過健康的生活方式干預，維持孕前正常體質量及孕期體質量合理增加以降低GDM的復發(fā)。

多項研究認為，包括既往有PE史的高危人群，自孕早期末期開始，使用小劑量阿司匹林是PE的一級預防措施，且妊娠期使用小劑量阿司匹林是安全的；許多國家的指南均推薦使用。但小劑量阿司匹林的預防效能有限，這可能與PE發(fā)病存在個體異質性有關。因此，應呼吁對疾病的亞型進行重新分類和識別，使小劑量阿司匹林在真正能夠獲益的患者中進行使用，而非盲目地對所有相關高危因素的人群進行無選擇地使用。2017年，發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》有關阿司匹林預防早產(chǎn)型PE的研究中，對高危人群的篩查中納入了妊娠相關血漿蛋白A和胎盤生長因子等生物學指標，結果顯示，阿司匹林組和安慰劑對照組孕婦的早發(fā)型PE發(fā)生率分別為1.6%和4.3%。

既往有早產(chǎn)史、再次妊娠的孕婦

早產(chǎn)仍是導致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，既往有早產(chǎn)史是再次妊娠發(fā)生早產(chǎn)的主要高危因素之一。對于既往有早產(chǎn)史、再次妊娠的孕婦，應采取積極措施，如預防性應用孕激素類藥物，可預防再次早產(chǎn)的發(fā)生風險。另外，既往存在自發(fā)性早產(chǎn)史者，妊娠期應定期行陰道超聲監(jiān)測子宮頸長度的變化，聯(lián)合胎兒纖連蛋白的檢測，可以預測早產(chǎn)風險，以利于早產(chǎn)預防。同時，磷酸化胰島素樣生長因子蛋白1，這項檢測價值的局限在于僅具有較好的陰性預測值，而陽性預測的能力非常有限。對于既往有早產(chǎn)史的孕婦，一旦發(fā)現(xiàn)其子宮頸管長度＜1.5cm的孕婦，早產(chǎn)風險明顯增加，建議及時采取子宮頸環(huán)扎術等措施預防再次發(fā)生早產(chǎn)。

瘢痕子宮妊娠患者

隨著“二孩”政策的調整，瘢痕子宮妊娠者的比例逐漸升高，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠、兇險性前置胎盤伴胎盤植入及子宮破裂的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升。兇險性前置胎盤伴穿透性胎盤植入者剖宮產(chǎn)手術難度大，極易導致術中難以控制的嚴重出血，引起失血性休克、DIC，嚴重者甚至可導致孕產(chǎn)婦死亡。針對這一棘手的臨床問題，近年來我國產(chǎn)科同道不斷摸索探討新的手術方法以改進兇險性前置胎盤伴穿透性胎盤植入的手術方案，以減少手術中出血、提高子宮保留率，臨床上已取得較好的效果。真所謂“道高一尺，魔高一丈；愈進愈阻，永無止息”。