CSCO結直腸癌診療指南2018.V1基于循證醫(yī)學證據(jù)和精準醫(yī)學基本原則，充分考慮我國結直腸專科醫(yī)師需求和腸癌診療現(xiàn)狀，并且結合中國國情和不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平差異，對指南進行了相應更新，將2017版中的“基本策略”和“可選策略”統(tǒng)一修改為“Ⅰ級”、“Ⅱ級”和“Ⅲ級”專家推薦，并標注了醫(yī)學證據(jù)水平。

1概念更新要點分段之爭、原發(fā)or轉移灶切除順序之爭

直腸的分段既往意見并不統(tǒng)一，歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）和美國國立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）指南各自具有不同的定義。本次CSCO指南2018.V1版更新中強調(diào)根據(jù)ESMO-2017指南的建議，以腫瘤下緣距肛緣0~5cm為低位直腸，5~10cm為中位直腸癌，10~15cm為高位直腸癌。根據(jù)目前指南及相關研究證據(jù)，極低位直腸癌尚無明確診斷標準。此外，在針對cT3-4/N陽性直腸癌的治療中，刪除了“上段直腸，中段和下段直腸”的定義，改為“有腹膜覆蓋的中位直腸，無腹膜覆蓋的中位直腸或低位直腸來明確腫瘤位置。

對于初始可切除同時性轉移性結腸癌，本次CSCO指南2018.V1版更新了原發(fā)灶和轉移灶手術切除順序，包括同期或分期手術，主要取決于患者身體對手術耐受性和安全性的綜合評估。而分期手術又分原發(fā)灶優(yōu)先還是轉移灶優(yōu)先，取決于影響患者生存質量的主要因素，如轉移灶是主要影響因素可先行轉移灶切除術，再行原發(fā)灶切除術。

2手術治療更新要點微創(chuàng)or開放之爭

微創(chuàng)手術在中低位直腸癌外科治療的價值仍存在爭議。2015年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的多中心RCT研究（COLORⅡ）比較了腹腔鏡（699例）和開放手術（345例）的預后差異，發(fā)現(xiàn)二者在3年局部復發(fā)（均為5%）、無病生存期（DFS）（74.8%與70%）和總生存（OS）（86.7%與83.6%）均無顯著差異，因此認為腹腔鏡直腸癌手術能獲得和開放手術一樣的遠期療效。

然而，2015年發(fā)表于JAMA的兩個RCT研究發(fā)現(xiàn)，在近期腫瘤學療效指標如完全全直腸系膜切除術（TME）、環(huán)周切緣（CRM）（≥1mm）和遠端切緣（≥1mm）等組織病理學評估的對比上開放手術優(yōu)于腹腔鏡手術，這給微創(chuàng)手術是否提高遠期療效增添了爭議。

2017年ASCO年會上來自韓國的RCT研究發(fā)表了術后遠期生存數(shù)據(jù)，研究納入了每組各170例的中低位直腸癌患者，腹腔鏡組的7年局部復發(fā)率（3.3%與7.9%）、7年DFS（71.6%與64.3%）和7年OS（83.2%與77.3%）均不劣于開放手術組，提示腹腔鏡手術可以作為中低位直腸癌TME手術的標準。鑒于各個地區(qū)外科手術治療控制不一，2018版的CSCO指南認為盡管具有微創(chuàng)與保肛的優(yōu)勢，腹腔鏡/機器人輔助的直腸癌根治術的長期腫瘤學療效仍有待進一步評估，建議在有經(jīng)驗的中心開展。

目前右半結腸癌根治術式主要有兩種：包括以亞太地區(qū)為代表的D3術式和以歐美地區(qū)為代表的CME術式。二者均被國內(nèi)外文獻證實能取得良好療效，但二者孰優(yōu)孰劣一直紛爭不斷。日本學者提出的D3術式界定了淋巴結分占和部位，強調(diào)淋巴結清掃在結腸癌根治術的作用。德國學者提出的CME術式定義了清晰解剖層次，手術在Toldt’s融合平面間隙內(nèi)操作，保證結腸系膜的完整性，避免腫瘤播散。

與傳統(tǒng)D3術式相比，CME術式更強調(diào)沿腫瘤引流血管根部解剖，最大限度清掃淋巴結，保證臟層筋膜光滑完整無缺損。如同直腸的TME，目前結腸的CME已逐漸成為結腸癌手術治療標準推薦。

3輔助治療更新要點6個月方案與3個月方案之爭

自2004年MOSAIC研究發(fā)表以來，含奧沙利鉑（FOLFOX）的6個月輔助化療被確立為Ⅲ期結腸癌根治性手術切除術后的標準治療方案，此后13年鮮有輔助化療領域研究進展。6個月的FOLFOX方案約12.5%的患者有3級以上神經(jīng)毒性，顯著影響治療完成率。2017年ASCO大會報道了萬眾矚目的IDEA研究。該研究于2007年6月至2015年12月分別在12個國家開展了6項獨立的、設計相似的臨床試驗，納入12834例患者，旨在比較Ⅲ期結腸癌根治術后含F(xiàn)OLFOX的輔助化療方案（60%接受FOLFOX或40%接受CAPOX），3個月療程對比目前的6個月療程（金標準）具有非劣效性（主要指標為DFS，預設HR為1.12）。

結果顯示，IDEA中含F(xiàn)OLFOX的標準輔助化療方案治療完成度和MOSAIC研究結果一樣并不理想（FOLFOX為71%，CAPOX為65%，和MOSAIC研究的74%類似），而3個月方案治療完成度顯著提高（FOLFOX為90%，CAPOX為86%），3級以上神經(jīng)毒性顯著降低（FOLFOX為3%與16%，而CAPOX為3%與9%）。在3年DFS的對比中，3個月方案為74.6%，6個月方案為75.5%，HR=1.07（95%CI，1.00~1.15），結果差異細微，非劣效不成立，總體終點未達到，因此進行危險度分層分析。

在N分期差異上，Ⅲ期結腸癌患者（T1-3N1）亞組的3個月方案非劣效成立，而T4或N2亞組的3個月劣效成立。在化療方案選擇上，CAPOX亞組3個月非劣效成立，而FOLFOX亞組的3個月劣效成立。

綜上所述，3個月治療方案的不良反應發(fā)生率明顯低于6個月治療方案。更重要的是，IDEA研究基本明確了FOLFOX的最佳療程，并提出了Ⅲ期結腸癌危險度分層概念，即對于低危（低復發(fā)風險）Ⅲ期結腸癌患者（T1-3N1），可考慮3個月的CAPOX方案；對于高危Ⅲ期結腸癌患者（T4或N2），維持原來的含F(xiàn)OLFOX方案的6個月輔助化療。新指南也根據(jù)IDEA研究的結果，在術后輔助化療部分的注釋中增加了“Ⅲ期的結腸癌低?；颊撸═1-3N1）可考慮3個月的CAPOX方案輔助化療的相關內(nèi)容。在臨床中，需要慎重考量縮短療程后潛在的復發(fā)風險和患者安全性改善及醫(yī)療資料節(jié)約等因素，并充分考慮患者的治療意愿。

4新輔助治療更新要點

化療順序之爭

目前局部進展期直腸癌（LARC）的標準治療模式是“術前同步放化療或短程放療+TME+術后輔助化療”。該模式可獲得術前降期，提高R0切除率和保肛率，減少局部復發(fā)，但部分患者肛門功能差可能行二次手術造口，化療毒副作用大，且未顯示總體生存獲益。全程新輔助治療（TNT）方案將標準治療方案的輔助化療提至術前，這一方面可以使部分達臨床完全緩解（cCR）患者采納W&W策略而保全器官功能，另一方面可以提高全身化療依從性和治療完成度，改善長期生存。

2017年來自美國紀念斯隆凱瑟琳癌癥中心的團隊在ASCO匯報了大型單中心回顧性研究。納入628例LARC（T3/4或N+）患者，其中320例接受常規(guī)標準治療，308例接受TNT。與新輔助放化療+TME+術后輔助化療的標準治療組的完全緩解率（pCR，21%）相比，TNT組治療后12個月時的完全緩解率（pCR+cCR，36%）更高，但該優(yōu)勢是否能轉化為器官保全和生存獲益仍有待于長期隨訪。

鑒于以上研究僅僅基于少數(shù)回顧性研究，在本次指南更新中并沒有采納，中低位LARC目前首選治療仍推薦術前同步放化療+手術+輔助化療的治療策略。而未來的研究一方面需要探索更好的分層標志去區(qū)分潛在獲益人群以降低過度治療風險。另一方面需要探索如何在術前精準判斷完全緩解。

綜上所述，不斷修訂并完善的結直腸癌診療指南基于我國基本國情和最新科研進展，目的在于讓患者受益最大化。明確分期、掌握適應證、強調(diào)根治性切除及保全功能是外科治療的根本目的。積極開展病因及發(fā)病機制研究，早期篩查及預防，精準的個體化綜合治療，未來需要各方繼續(xù)努力。需要強調(diào)的是，盡管個體化精準治療是目前癌癥治療的熱點，但在更多領域仍在探索階段。指南不是萬能，但指南是建立在大量臨床數(shù)據(jù)及循證醫(yī)學基礎上，能最大程度地保證臨床診治的質量,保障最多數(shù)患者的獲益。