房顫卒中預(yù)防規(guī)范化管理，國家又有新行動(dòng)！

2018-05-07 來源：醫(yī)師報(bào) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：房顫所致卒中具有高致殘率、高病死率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)：第一年死亡率高達(dá)50%；第一年嚴(yán)重致殘率高達(dá)73%；第一年累計(jì)復(fù)發(fā)率高達(dá)6.9%。我國年齡標(biāo)化的房顫患病率為0.77%，房顫患者高達(dá)800萬以上。

5月5日，為在全國范圍內(nèi)建立和完善心源性卒中防治體系、建立心源性卒中防控國家級標(biāo)準(zhǔn)，由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局領(lǐng)導(dǎo)，國家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程委員會(huì)主辦的“中國心源性卒中防治建設(shè)基地項(xiàng)目”在2018中國腦卒中大會(huì)上啟動(dòng)。

會(huì)上同時(shí)公布了首批“中國心源性卒中防治建設(shè)基地”醫(yī)院名單，以上醫(yī)院擁有一定的心源性卒中防治基礎(chǔ)，將在之后的一年內(nèi)接受心源性卒中防治規(guī)范化管理相關(guān)培訓(xùn)和評估，根據(jù)考核結(jié)果正式授予“中國心源性卒中防治建設(shè)基地優(yōu)秀單位”或“達(dá)標(biāo)單位”。

“以房顫為代表的心源性疾病引起的卒中，其致死、致殘率顯著高于其他原因引起的卒中，每年給全社會(huì)造成沉重的疾病負(fù)擔(dān)。”國家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程委員會(huì)房顫卒中防治專業(yè)委員會(huì)主任委員、中國心源性卒中防治建設(shè)基地項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張澍教授指出，“我國房顫相關(guān)卒中的防治水平近幾年來雖有所提升，但仍普遍存在臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)參差不齊、患者意識(shí)薄弱等問題，規(guī)范化管理和全面普及迫在眉睫。”

我國房顫抗凝比例不及歐美國家1/5

房顫所致卒中具有高致殘率、高病死率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)：第一年死亡率高達(dá)50%；第一年嚴(yán)重致殘率高達(dá)73%；第一年累計(jì)復(fù)發(fā)率高達(dá)6.9%。我國年齡標(biāo)化的房顫患病率為0.77%，房顫患者高達(dá)800萬以上。

抗凝治療是房顫卒中預(yù)防的核心。近年，國內(nèi)外心血管病和神經(jīng)內(nèi)科的相關(guān)學(xué)會(huì)發(fā)表的一系列指南，均把抗凝治療作為中高危房顫患者預(yù)防卒中的基石。歐洲心律協(xié)會(huì)2018年會(huì)上公布了最新版非維生素K拮抗劑（即新型口服抗凝藥，NOAC）用于房顫患者的實(shí)用指導(dǎo)，推薦房顫患者預(yù)防卒中首選NOAC；《中國心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范》指出，非瓣膜病房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評估目前推薦采用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)，當(dāng)CHA2DS2-VASc評分≥1分，應(yīng)優(yōu)先推薦NOAC預(yù)防卒中。

然而我國房顫患者規(guī)范化抗凝治療率較低。張澍教授指出，“房顫患者抗凝治療嚴(yán)重不足是目前我國房顫卒中預(yù)防面臨的主要問題，我國房顫注冊研究顯示，卒中高?；颊撸–HADS2≥2分）口服抗凝藥比例僅為10%左右，遠(yuǎn)低于歐、美國家（50%~80%）。”

此外，即便是發(fā)生卒中后的房顫患者，抗凝治療比例仍然較低。CAFR研究中的380例發(fā)生過缺血性卒中的患者，卒中后12個(gè)月整體抗凝率僅為27.71%。40%的卒中后房顫患者未接受任何抗栓治療，32.89%的卒中后房顫患者接受抗血小板治療。同時(shí)，卒中后房顫患者抗凝率隨時(shí)間延長而減少，研究中發(fā)生過缺血性卒中的患者，卒中后6個(gè)月抗凝率為22.1%，卒中后12個(gè)月抗凝率為15.26%。

導(dǎo)致我國房顫抗凝治療嚴(yán)重不足的原因是多方面的。首先，臨床醫(yī)生對國內(nèi)外房顫卒中預(yù)防治療指南認(rèn)知有限，培訓(xùn)欠缺，診療水平有待提升；其次，當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，臨床醫(yī)生在抗凝治療中往往對出血風(fēng)險(xiǎn)顧慮重重。所幸，NOAC預(yù)防房顫血栓栓塞的效力不亞于或優(yōu)于華法林，而出血風(fēng)險(xiǎn)大大減少，給臨床醫(yī)生提供更優(yōu)選擇。隨著2017年國家醫(yī)保目錄調(diào)整，一批NOAC進(jìn)入醫(yī)保，或能推動(dòng)我國房顫患者抗凝比率的提升。

樹立示范醫(yī)院

加強(qiáng)房顫卒中預(yù)防規(guī)范化管理

此次掛牌的首批“中國心源性卒中防治建設(shè)基地”覆蓋了全國各地近百家三級和二級醫(yī)院，項(xiàng)目專家指導(dǎo)委員會(huì)將依據(jù)醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)及硬件條件、人員資質(zhì)及團(tuán)隊(duì)建設(shè)、專業(yè)能力及診療水平、培訓(xùn)及教育現(xiàn)狀四大板塊進(jìn)行整體評價(jià)。

張澍教授介紹，“除了樹立示范醫(yī)院和規(guī)范化管理，還要通過對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)提升診療水平，從根本上解決臨床醫(yī)生對于抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的顧慮。此外，還要加強(qiáng)房顫患者的長期管理和隨訪，提高患者依從性。以實(shí)現(xiàn)我國房顫抗凝率的整體提升，減少心源性卒中的發(fā)生率，從而大大減輕由心源性卒中導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)。介入治療新技術(shù)，包括導(dǎo)管消融和左心耳封堵對一些選擇性患者能顯著降低房顫卒中的發(fā)生，但能夠開展的醫(yī)院和接受治療的患者非常有限，通過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，規(guī)范臨床操作，以普及此類技術(shù)，也非常有利于中國房顫患者卒中的預(yù)防。”據(jù)悉，該項(xiàng)目得到勃林格殷格翰公司支持。

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用于預(yù)防心節(jié)律異常(心房顫動(dòng))患者中風(fēng)和血栓的發(fā)生。

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1.轉(zhuǎn)復(fù)，預(yù)防室上性心動(dòng)過速，特別是房室結(jié)折返性心動(dòng)過速也可用于予激綜合征伴室上性心動(dòng)過速。 2.心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)。 3.各種室性心律失常，包括室性早搏，持續(xù)性及非持續(xù)性室性心動(dòng)過速。 4.急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重心律失常。

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1)預(yù)防及治療深靜脈血栓及肺栓塞； 2)預(yù)防心肌梗塞后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）； 3)預(yù)防房顫、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）。

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本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎：除風(fēng)

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1.心絞痛、變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定心絞痛。2.心率失常、與地高辛合用控制慢性心房顫動(dòng)和/或心房撲動(dòng)時(shí)心室率、預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的反復(fù)發(fā)作。3.原發(fā)性高血壓。

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1.作為二級預(yù)防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常?？捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細(xì)胞瘤病人控制心動(dòng)過速。 8.用于控制甲狀

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預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。

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口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過速及室顫的預(yù)防，也可用于其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療。可用于持續(xù)房顫、房撲時(shí)室率的控制。除有明確指征外，一般不宜用于治療房性、室性早搏。

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健客價(jià)：￥3

口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過速及室顫的預(yù)防，也可用于其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療?？捎糜诔掷m(xù)房顫、房撲時(shí)室率的控制。除有明確指征外，一般不宜用于治療房性、室性早搏。

健客價(jià)：￥27

本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。

健客價(jià)：￥4

抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。

健客價(jià)：￥7

用于轉(zhuǎn)復(fù)，預(yù)防室上性心動(dòng)過速，特別是房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，也可用于予激綜合征伴室上性心動(dòng)過速；心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)。

健客價(jià)：￥29.8

抗血栓：本品對血小板聚集的抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定性心絞痛。

健客價(jià)：￥16

預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。

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1、用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差。 2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過速。

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1．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過速。

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