近日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布2018版暈厥診斷和管理指南。與2017年美國ACC/AHA/HRS版指南比較，ESC新指南對暈厥的分類更加清晰簡明，強(qiáng)調(diào)對臨床短暫意識(shí)喪失（TLOC）的鑒別診斷，新增TLOC急診評(píng)估流程和診療路徑，并就如何建立門診暈厥單元給出具體指導(dǎo)建議。

新指南的專家委員會(huì)成員真正做到了多學(xué)科，其建議更全面、更契合臨床實(shí)際。新指南還調(diào)整了一些建議的推薦等級(jí)，提出了許多新建議和治療觀念。

明確暈厥的分類

ESC指南將暈厥簡單分為三類，反射性（神經(jīng)介導(dǎo)的）暈厥、直立性低血壓（OH）導(dǎo)致的暈厥、心原性暈厥，從概念上以及臨床思路上都更加清晰明確，容易理解記憶。

此外，新指南還重新定義了眩暈和短暫意識(shí)喪失。

新指南對眩暈的定義沿用以往，與之不同的是，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了“TLOC”的概念。新指南指出，暈厥只是其中一類臨床表現(xiàn)。TLOC是一種認(rèn)知狀態(tài)，患者在短時(shí)間內(nèi)缺乏對自我及所處環(huán)境的意識(shí)，不能對刺激做出反應(yīng)，包括四個(gè)特征：短暫性、運(yùn)動(dòng)控制異常、反應(yīng)缺失、記憶缺失。

2017年ACC指南將短暫意識(shí)喪失分為暈厥和非暈厥兩類，分類思路欠清晰，新指南并沒有將暈厥作為短暫意識(shí)喪失的分類依據(jù)，而是根據(jù)臨床病史分為腦外傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，對于非創(chuàng)傷性TLOC，進(jìn)一步根據(jù)病因分類為暈厥、癲癇發(fā)作、心因性和罕見原因性，分類思路清晰，臨床容易判斷。

新增短暫意識(shí)喪失急診評(píng)估流程

相較于2017年ACC指南，新指南更加細(xì)化了暈厥的評(píng)估流程和危險(xiǎn)分層，特別提出了急診暈厥的評(píng)估流程和處理原則。

在急診，對暈厥患者進(jìn)行病史、體格檢查、靜息和仰臥血壓檢測以及心電圖檢測后，如果僅是反射性暈厥、情景性暈厥或直立性暈厥等低風(fēng)險(xiǎn)患者，可簡單處理后直接從急診室出院（ⅠB）；如果患者具有高危特點(diǎn)，則需要在門診暈厥單元或急診室繼續(xù)治療，或住院治療，以接受進(jìn)一步的診斷和評(píng)估（ⅠB）；如果患者既不具備高危特點(diǎn)，也不具備低危特點(diǎn)，則需在急診室或暈厥單元繼續(xù)觀察，而非直接住院治療（ⅠB）。

關(guān)于暈厥診斷的臨床特征，新指南與以往指南沒有顯著差別，但更加細(xì)化清晰。

第一步：初始評(píng)估時(shí)，首先要明確事件是否為短暫意識(shí)喪失，提出四個(gè)關(guān)鍵問題：

事件是短暫意識(shí)喪失嗎？

如果是短暫意識(shí)喪失，是否為暈厥導(dǎo)致？

擬診暈厥的情況下，是否有明確的病因？

是否有證據(jù)表明心血管事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)高？

初始評(píng)估流程

第二步：在急診進(jìn)一步對TLOC的評(píng)估，求回答下面三個(gè)關(guān)鍵問題：

是否存在可以識(shí)別的嚴(yán)重潛在病因？

如果原因不確定，出現(xiàn)嚴(yán)重后果的風(fēng)險(xiǎn)有多大？

患者是否應(yīng)該住院？

急診科疑似短暫意識(shí)喪失患者的處理流程

有針對性選擇檢查項(xiàng)目

新指南將衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)概念加入短暫意識(shí)喪失和暈厥的臨床管理中，對低?；颊邚?qiáng)調(diào)減少不必要的檢查。

頸動(dòng)脈竇按摩

新指南刪除了頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)禁忌，提出對于年齡＞40歲、病因不明和存在反射性原因的患者，應(yīng)進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩（ⅠB）；如果頸動(dòng)脈竇按摩引起心動(dòng)過緩（心動(dòng)過速）和（或）低血壓等再現(xiàn)自發(fā)癥狀，并且患者有與暈厥的反射機(jī)制相匹配的臨床特征，則證實(shí)是頸動(dòng)脈竇綜合征（ⅠB）。

主動(dòng)站立

在暈厥初始評(píng)估中，應(yīng)通過血壓計(jì)監(jiān)測仰臥位和站立3min的血壓和心率（ⅠC）進(jìn)行評(píng)估；收縮壓較基線下降≥20mmHg，或舒張壓下降≥10mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下再現(xiàn)自發(fā)癥狀時(shí)，確認(rèn)暈厥由體位性低血壓所導(dǎo)致（ⅠC）。

傾斜試驗(yàn)

懷疑反射性暈厥、體位性低血壓、直立性心動(dòng)過速或心因性假性暈厥時(shí)應(yīng)進(jìn)行傾斜試驗(yàn)檢查（Ⅱa，B）；如果傾斜測試再現(xiàn)癥狀并伴隨著這些病癥的特征時(shí)，則應(yīng)該考慮反射暈厥，體位性低血壓，直立性心動(dòng)過速或心因性假性暈厥（Ⅱa，B）。

自主神經(jīng)功能測試

應(yīng)考慮采用Valsalva動(dòng)作評(píng)估懷疑神經(jīng)源性O(shè)H患者的自主神經(jīng)功能（Ⅱa，B）；對于懷疑神經(jīng)源性O(shè)H患者的自主神經(jīng)功能評(píng)估，應(yīng)考慮深呼吸測試（Ⅱa，B）；推薦動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測檢測自主神經(jīng)衰竭患者的夜間高血壓（ⅠB）。

此外，指南還提出了心電監(jiān)護(hù)、暈厥錄像、電生理檢查、超聲心動(dòng)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等檢測方法及適用證。

依對發(fā)病機(jī)制相應(yīng)干預(yù)

新指南中暈厥治療的總體框架是基于風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)調(diào)盡可能明確其機(jī)制并給予相應(yīng)的干預(yù)。2017版指南雖然也提出基于危險(xiǎn)分層進(jìn)行干預(yù)的理念，但危險(xiǎn)分層的概念欠清晰，且主要介紹的是心原性暈厥的治療。相比2017年ACC/AHA版指南，新指南中給出的治療建議更全面細(xì)致，更具臨床指導(dǎo)性。

在任何情況下和任何年齡段，反射性暈厥都是暈厥最常見的原因，提出應(yīng)根據(jù)年齡、暈厥嚴(yán)重程度和臨床類型選擇合適治療的方案。

所有反射性暈厥和體位性低血壓的患者，都應(yīng)告之診斷，說明復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并就如何避免誘發(fā)給出建議。這些措施是治療的基石，對減少暈厥復(fù)發(fā)具有重要意義。

確保所有心原性暈厥患者接受特定的心律失常和（或）潛在疾病的治療。心原性猝死風(fēng)險(xiǎn)低的原發(fā)性心肌病或遺傳性心律失?；颊呦冗M(jìn)行植入式心電事件記錄儀（ILR）評(píng)估，而不是直接植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）（Ⅱa）。

對不明原因暈厥、心臟性猝死（SCD）高危的患者，需評(píng)估ICD植入的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

如果患者不適用于上述情況或治療失敗，需重新評(píng)估和診斷并考慮其他治療方法，臨床中需要根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化管理。

重點(diǎn)解讀

新指南提出，暈厥處理的主要挑戰(zhàn)是在保證患者安全的同時(shí)減少不必要的住院和不必要的檢查。專家組高度關(guān)注路徑和機(jī)構(gòu)問題，詳細(xì)給出了如何建立門診暈厥診室（暈厥單元）的臨床指導(dǎo)，目的是減少住院，減少漏診和誤診，減少醫(yī)療費(fèi)用。新指南指出暈厥單元是為TLOC及其相關(guān)癥狀提供標(biāo)準(zhǔn)化的診斷和管理的單元，其關(guān)鍵要素包括：

暈厥單元應(yīng)該在暈厥服務(wù)、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)方面起帶頭作用；

暈厥單元應(yīng)由具有TLOC專業(yè)知識(shí)的臨床醫(yī)生和其他必要的團(tuán)隊(duì)成員（即臨床護(hù)理專家）領(lǐng)導(dǎo)，配備專業(yè)人員，具體取決于當(dāng)?shù)氐姆?wù)提供模式；

暈厥單元應(yīng)該為反射性暈厥、OH、心原性暈厥、跌倒、心因性假性暈厥和癲癇提供最低限度的核心治療；

轉(zhuǎn)診推薦應(yīng)直接來自家庭醫(yī)生、急診、院內(nèi)和院外服務(wù)機(jī)構(gòu)，或根據(jù)轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行自我轉(zhuǎn)診。應(yīng)該建議有單獨(dú)等候名單和后續(xù)隨訪的快速通道；

暈厥單元應(yīng)有質(zhì)量指標(biāo)、過程指標(biāo)和理想的結(jié)局指標(biāo)。