導(dǎo)語

馬云枝教授系河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師，從業(yè)40余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其善用經(jīng)方辨治頭痛。筆者跟師學(xué)習(xí)，得導(dǎo)師言傳身教，受益匪淺，現(xiàn)將幾則頭痛驗(yàn)案整理出來，以饗讀者。

活血化瘀，通竅止痛法

病案：患者李某，男，42歲，民警，1個(gè)月前在執(zhí)法過程中被他人擊中頭部，當(dāng)即無昏迷，而后常感到后枕部刺痛，疼痛劇烈影響日常工作和睡眠，伴頭暈乏力，查頭顱CT，結(jié)果提示硬膜外血腫，因自服相關(guān)止痛藥療效不佳遂來筆者所在醫(yī)院。患者面色晦暗，表情痛苦，頭部可觸及6厘米×5厘米大小腫塊，舌質(zhì)暗紫，有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)。

中醫(yī)辨證為瘀血阻竅型頭痛，治以活血化瘀，通竅止痛。方用通竅活血湯加減：桃仁12克，紅花15克，赤芍藥15克，當(dāng)歸12克，白芷12克，川芎12克，細(xì)辛6克，全蝎12克，炒僵蠶12克，珍珠母30克，炙甘草3克。

二診：服藥8劑后，患者頭痛明顯減輕，偶有隱痛，仍有失眠。上方去白芷，加牡蠣30克，以加強(qiáng)安神止痛之功。

三診：上方服用10劑后，患者頭痛及睡眠質(zhì)量改善，觸診頭部腫塊基本消失，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。方中加黨參6克，茯苓12克，以益氣健脾生血。續(xù)服10劑后，查頭顱CT，結(jié)果無明顯異常，諸癥悉除。囑患者適當(dāng)按摩頭部，促進(jìn)血液循環(huán)。

按：患者既往有頭部外傷史，瘀血停留，經(jīng)脈痹阻，氣血不能上榮腦竅，不通則痛；氣血凝滯，神明失養(yǎng)，則夜寐不安。本案患者病機(jī)以瘀血為著，故投以化瘀通竅之劑，方用通竅活血湯加減，以求瘀血得除，頭痛得止。氣為血之帥，氣行則血行，以川芎上達(dá)巔頂，下行血海，活血理氣定痛。投以細(xì)辛，辛香走竄，善行于上，通竅止痛。疼痛劇烈，久病不愈，加全蝎、僵蠶，搜剔熄風(fēng)，散瘀通絡(luò)。血行瘀滯，不能上奉于心，心神不安，加之平時(shí)頭痛難忍，擾動(dòng)心神則不寐，以珍珠母、牡蠣重鎮(zhèn)安神，兼以鎮(zhèn)痛。瘀血日久傷正，以黨參、茯苓補(bǔ)氣健脾，益氣生血，以達(dá)標(biāo)本兼治。

健脾益氣，養(yǎng)血止痛法

病案：李某，女，54歲，常于繁忙勞累后出現(xiàn)頭部隱隱作痛，部位不定，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，伴頭昏目眩，神疲乏力，時(shí)有心悸健忘、胸悶氣短現(xiàn)象。患者曾在多家醫(yī)院治療效果不佳，近期因病情加重來筆者所在醫(yī)院就診。自發(fā)病以來，患者失眠多夢(mèng)，飲食減少。查體，患者神情憔悴，形體消瘦，面色萎黃，發(fā)白焦枯，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。頭顱核磁共振檢查結(jié)果無明顯異常。

中醫(yī)辨證為氣血虧虛型頭痛，治以健脾益氣、養(yǎng)血和絡(luò)。方選歸脾湯加減，藥物如下：黨參12克，黃芪10克，炒白術(shù)15克，當(dāng)歸12克，茯苓15克，酸棗仁12克，龍眼肉12克，木香6克，遠(yuǎn)志12克，蔓荊子12克，細(xì)辛3克，川芎12克。

二診：服藥10劑后復(fù)診，患者精神好轉(zhuǎn)，頭痛減輕，但夜晚睡眠質(zhì)量仍然較差，時(shí)感頭腦昏暈不適。前方加首烏藤30克，百合30克，天麻15克，以養(yǎng)血安神。

三診：上方繼續(xù)服用10劑，睡眠質(zhì)量改善，頭痛頭沉基本消失，自覺頭腦清涼，食量增加。效不更方，患者繼續(xù)服用10劑，鞏固治療，諸癥悉除。

按：患者長(zhǎng)期憂思勞累，憂思傷脾，脾胃損傷，脾失健運(yùn)，脾不升清，則氣血化生乏源，不能上榮腦竅，腦竅失養(yǎng)，不榮則痛，則頭痛、頭暈、健忘；勞則傷氣，心氣虧虛，心血暗耗，脈絡(luò)失養(yǎng)則心悸、胸悶；血不養(yǎng)心，神明不得守藏則睡眠淺易醒；脾主四肢肌肉，精微不化，氣血耗傷，使筋脈失濡，肌肉失養(yǎng)，辨證此型屬于氣血不足型頭痛，取其氣能生血、氣能行血之意，方選歸脾湯加減，重在健脾益氣，使脾旺則氣血生化有源。加蔓荊子、細(xì)辛，以引藥上行，清利頭目，通竅止痛。正虛日久，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血虛脈絡(luò)失充，血行遲緩，滯而為瘀，方中酌加川芎善，行血中之氣，使氣血雙行。治上焦如羽，非輕不舉，加首烏藤、百合清輕之劑養(yǎng)血安神。

平肝潛陽法

病案：王某，男，73歲，患高血壓病10余年，血壓控制不理想?；颊咦罱?年經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)作性頭部跳痛，且每次發(fā)作前多有左顳側(cè)麻木、悶脹不適，繼之出現(xiàn)左顳側(cè)頭痛，每次持續(xù)時(shí)間不一樣，短則10余分鐘，長(zhǎng)則可達(dá)兩三小時(shí)，疼痛難忍，影響進(jìn)餐及睡眠?；颊咴卺t(yī)院做頭顱核磁共振檢查，結(jié)果無明顯異常，按血管痙攣給予西比靈（鹽酸氟桂利嗪膠囊）等治療，療效一般?；颊卟∏榉磸?fù)發(fā)作，遂來筆者所在醫(yī)院。就診時(shí)，患者神情一般，時(shí)有咽干口苦，雙目干澀，視物昏花，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。

中醫(yī)辨證為肝陽上亢型頭痛，治以平肝潛陽、通絡(luò)止痛，方用天麻鉤藤飲加減。藥物如下：天麻15克，煅石決明15克，杜仲12克，川牛膝10克，黃芩6克，首烏藤12克，茯神15克，益母草15克，鉤藤15克，桑寄生15克，炙甘草3克，川芎15克，細(xì)辛6克，8劑，水煎服。

二診：服藥后，患者頭痛明顯緩解，咽干口苦基本改善，時(shí)有右耳后呈發(fā)作性跳痛狀，睡眠質(zhì)量一般。上方去益母草、煅石決明，加葛根15克，谷精草15克，繼續(xù)服用。

三診：患者照上方服用10劑，頭痛未再發(fā)作，效不更方，繼續(xù)服用一個(gè)月余，以善后。

按：本案患者為老年男性，年過七旬，肝腎陰虛，加之既往患高血壓病，平時(shí)性情急躁，久之則肝陽暴張，氣血逆亂，復(fù)因憂思勞累，思慮過度，擾動(dòng)心神，使心血暗耗，則陰血虧虛，陰不制陽，陽亢化風(fēng)，氣血上擾清竅，則頭痛。結(jié)合舌脈辨證屬于肝陽上亢型頭痛。以肝腎陰虛為之本，陽亢于上為之標(biāo)，治以平肝潛陽、標(biāo)本兼治，方選天麻鉤藤飲加減。陰虛為本，以桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎；陽亢于上，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，以天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽熄風(fēng)。頭痛日久，久病入絡(luò)，久病為瘀，加血中之氣藥川芎、延胡索以止痛；頭痛較劇，久痛不已，以善走頭面之蟲類藥蜈蚣、全蝎、僵蠶搜風(fēng)剔絡(luò)止痛；佐以細(xì)辛，辛散通竅止痛。諸藥合用，陰虛滋養(yǎng)，陽亢得潛，標(biāo)本兼顧，療效顯著。

養(yǎng)血除風(fēng)，通絡(luò)止痛法

病案：張某，男，41歲，平時(shí)生活不規(guī)律，有長(zhǎng)期吸煙飲酒、熬夜等不良生活習(xí)慣。患者于最近3年反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性右顳側(cè)頭部跳痛，可放射至后枕部，疼痛難忍，夜間痛時(shí)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以入眠，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，發(fā)作時(shí)嘔惡不止，發(fā)作前無明顯不適。在醫(yī)院按叢集性頭痛進(jìn)行治療，療效一般。患者來到筆者所在醫(yī)院，查體，慢性病容，神情憔悴，形體肥胖，頭發(fā)干枯，舌暗紫，苔薄白，脈沉細(xì)。

中醫(yī)辨證為血虛生風(fēng)，脈絡(luò)瘀阻型頭痛，治以養(yǎng)血除風(fēng)、活血通絡(luò)，選川芎茶調(diào)散加通絡(luò)止痛之品。藥物如下：川芎12克，薄荷12克，荊芥9克，細(xì)辛9克，藁本15克，醋延胡索15克，炒蔓荊子15克，牡蠣30克，天麻12克，炙甘草3克，當(dāng)歸15克。

二診：服藥8劑后，患者疼痛明顯緩解，睡眠質(zhì)量較之前得到改善，自覺時(shí)有頭昏沉不適，食欲差。原方去牡蠣，加茯苓15克，砂仁6克，繼續(xù)服用。

三診：照上方服用8劑后，患者疼痛未再發(fā)作，飲食和睡眠質(zhì)量均可，大小便基本正常。效不更方，按前方繼續(xù)服用20劑，以鞏固治療。

按：中醫(yī)理論認(rèn)為，腦為髓海，依賴于肝腎精血和脾胃精微物質(zhì)的充養(yǎng)，頭痛病位在頭，與肝、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)。本案患者無明顯起居不慎、外邪侵襲上擾的病史，故屬于內(nèi)傷頭痛。然而患者嗜好辛辣燥熱之物，辛散耗氣，燥熱傷血，損傷脾胃，氣血化生不足，加之長(zhǎng)期熬夜、勞倦思慮過度，傷及心脾，陰血暗耗，營(yíng)血虧虛，不能上榮腦竅，則頭痛；血虛不能榮絡(luò)，則虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；病程日久，久病入絡(luò)，血虛不能充盈脈絡(luò)，血行遲緩，滯而為瘀。辨證本案乃虛風(fēng)、血瘀、血虛雜之而合病。治療上采用養(yǎng)血除風(fēng)、通絡(luò)止痛之法，施以川芎茶調(diào)散加減。川芎一味，上達(dá)巔頂，下行血海，為治療頭痛要藥，善行氣活血止痛；治上焦如羽，非輕不舉，以薄荷、蔓荊子引藥上行，清利頭目；藁本性升浮，善達(dá)巔頂，除風(fēng)止痛。不榮則痛，不通則痛，以延胡索、細(xì)辛理氣通竅止痛。疼痛難忍，非石類藥不能及，加重鎮(zhèn)之品牡蠣以鎮(zhèn)靜止痛。血虛為之本，以當(dāng)歸活血養(yǎng)血，柔筋止痛；脾虛運(yùn)化失宜，釀生濕濁，困脾礙氣，加茯苓健脾化痰，砂仁健脾燥濕理氣，使脾氣充盛，氣血乃生，清竅得養(yǎng)，頭痛自止。

鎮(zhèn)肝潛陽通絡(luò)法

病案：患者陳某，女，53歲，患高血壓病5年，因無明顯頭暈不適等癥狀，未予以重視。最近4年來，患者常反復(fù)出現(xiàn)左顳部脹痛，痛時(shí)可波及肩膀及后枕部，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間為一兩小時(shí)，伴腦熱心煩，急躁汗出，雙目酸脹，視物模糊。

就診時(shí)，患者神情憔悴，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。辨證為陰虛陽亢型頭痛，治以鎮(zhèn)肝潛陽、通絡(luò)止痛，方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。藥物如下：白芍藥12克，天冬9克，玄參9克，醋龜甲10克，煅赭石20克，茵陳12克，龍骨20克，牡蠣20克，川牛膝10克，麥芽9克，炙甘草3克，細(xì)辛9克。8劑，水煎，溫服。

二診：上方服用8劑后，患者頭痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間均較之前減少，睡眠質(zhì)量較之前改善，出汗和視物模糊現(xiàn)象減輕，仍時(shí)有頭重頭昏，納呆脘痞。前方去牡蠣，加砂仁6克，茯苓15克，天麻20克。

三診：服藥12劑，患者頭痛較之前明顯減輕，胃脘不舒改善，飲食一般。效不更方，患者按上方繼續(xù)服用20劑后，諸癥皆除。

按：本案患者年過五旬，肝腎陰虛，腎精不足，則抑制功能減退，陰不制陽，陽氣偏亢，陽亢化熱，熱極生風(fēng)，氣血逆亂攻腦，則頭痛腦熱；肝熱內(nèi)擾于心胸則心煩易怒，煩躁不寧；肝熱上擾于目則雙目酸脹。方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，使上亢之肝陽得陰精以潛降，故以牛膝、天冬、玄參補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽，陰血同源，血可化陰，以白芍藥補(bǔ)血斂陰，瀉肝柔筋；肝陽上亢，氣血逆亂，以代赭石鎮(zhèn)肝降逆；牛膝一藥，既取其補(bǔ)益肝腎之意，又用其活血引血下行之功。肝體陰而用陽，肝陰虧虛，則肝體失養(yǎng)，肝失條達(dá)，以麥芽順肝木之性，使其調(diào)達(dá)而不抑郁。重鎮(zhèn)之品久用傷脾，加茯苓、砂仁以健脾燥濕理氣。