有斑塊的人很多，有些人一生平安，有些人卻突然倒下，問題的關(guān)鍵在于斑塊是否易損。他汀，CEA，CAS等，哪一種治療方式最有效，需要根據(jù)斑塊的具體情況而定。

“我頸動脈長了斑塊怎么辦？我需要吃藥嗎？”說著就遞上了一張超聲報告單……

四十歲以上的中老年人在體檢報告中或多或少會出現(xiàn)“頸動脈斑塊形成”、“頸動脈硬化”和“頸動脈狹窄”的字眼。

其實，頸動脈內(nèi)中膜增厚、頸動脈斑塊和頸動脈狹窄或閉塞，是同一種疾病的不同階段，呈漸進式發(fā)展。對于頸動脈硬化斑塊這個普遍問題，我們的認(rèn)知存在不少誤區(qū)。

談斑色變，還是放任斑塊自由生長？

當(dāng)被檢查出有斑塊，我們該怎么辦？答案是：不必談斑色變，應(yīng)科學(xué)對待。

從嚴(yán)格意義來說，頸動脈斑塊不是一種疾病，而是由于頭頸部血管粥樣硬化引起的一種病理改變，其發(fā)展階段包括：脂紋期、纖維斑塊期、粥樣斑塊形成期、繼發(fā)性病變（斑塊內(nèi)出血、破裂、血栓、鈣化）。

更通俗地講，頸動脈血管像「水管」，而頸動脈斑塊就是里面的水銹和污垢沉積。由于生活水平的改善（高血壓、高血脂、糖尿?。?，這種病理現(xiàn)象越來越高發(fā)；而不良生活習(xí)慣（抽煙、喝酒）更是起到了推波助瀾的現(xiàn)象。

大部分頸動脈斑塊在體檢發(fā)現(xiàn)時并沒有明顯癥狀，但如果任由其繼續(xù)進展，最后可能會造成短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或腔隙性腦梗塞，甚至引發(fā)嚴(yán)重的腦卒中，釀成不可挽回的后果。

因此發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后，最聰明的做法是，通過進一步的臨床檢查（如磁共振易損斑塊診斷MR-VPD項目）確認(rèn)其風(fēng)險，對癥處理：輕則改變生活方式，健康干預(yù)；重則遵從醫(yī)囑，住院治療。

斑塊大小和斑塊穩(wěn)定性，哪個更重要？

對于發(fā)生在自己體內(nèi)的斑塊，B超單上的一般提示：右（左）側(cè)頸內(nèi)動脈起始段后壁可見范圍約X.0XY.0mm的低（等或高）回聲斑塊，大多數(shù)人會更關(guān)心斑塊的大小，主觀地認(rèn)為斑塊小就問題不大，而斑塊大就問題嚴(yán)重。

其實，多數(shù)情況下，斑塊大小并不是有效的診斷依據(jù)，不穩(wěn)定斑塊（也就是易損斑塊）才是引發(fā)腦卒中的極高危因素。

斑塊導(dǎo)致卒中最重要的機制是兩點：斑塊脫落，形成栓子；狹窄造成遠端腦組織血流低灌注。

如果斑塊不穩(wěn)定，斑塊既使很小，也容易脫落，形成栓子，直接或繼發(fā)阻塞血管，造成卒中（TIA、腔梗、大面積腦梗）；反之如果斑塊穩(wěn)定，只有當(dāng)嚴(yán)重狹窄與代償機制形成不良同時存在時，才會形成低灌注（分水嶺梗塞、缺血性神經(jīng)功能障礙）。

因此，評估斑塊是否穩(wěn)定，是否易損，具有非常重要的臨床意義。

那么臨床上如果判定斑塊穩(wěn)定性呢？

血管超聲診斷方法是初步方法，可以通過低、等、高和不均質(zhì)回聲來判斷。一般而言，高回聲和均質(zhì)回聲是穩(wěn)定的，反之不穩(wěn)定。

TCD通過血流速度；CTA及DSA從形態(tài)上可通過斑塊是否不規(guī)則、血管表面毛糙（或規(guī)則），是否存在龕影。

最直觀的檢查是高分辨頸動脈MRI分析，磁共振易損斑塊診斷（MR-VPD）檢查項目，作為全球最先進的易損斑塊診斷技術(shù)，則可以定性定量分析斑塊成分，包括脂質(zhì)成分、纖維帽、鈣化，以及斑塊內(nèi)出血等，自動生成分析報告，支持3D打印，最大程度地如實還原斑塊，確定斑塊易損性。（下圖為MR-VPD檢檢查報告示例）

他汀類藥物是萬能的嗎？

他汀類藥物在臨床上被推上神壇位置，與阿司匹林不相上下，但并不是所有動脈斑塊人群都適合他汀治療，進行他汀治療的依據(jù)主要是患者動脈狹窄程度和是否存在高血脂情況：

對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，無缺血性卒中癥狀，同時血脂正常者，不建議行他汀治療；

對于有癥狀或近期有缺血性卒中患者，建議行他汀治療；

對于頸動脈斑塊，不穩(wěn)定或者狹窄50%以上者，無缺血癥狀，無論血脂是否異常，均建議他汀治療；

而穩(wěn)定或狹窄50%以下者，無缺血癥狀，則需要個體化考慮。

手術(shù)剝脫or支架治療，哪個更好？

選擇手術(shù)的依據(jù)有三個：是否有癥狀，是否存在明顯狹窄（狹窄程度分界線---50%，70%），是否存在不穩(wěn)定斑塊。一般來說，當(dāng)動脈斑塊不穩(wěn)定或重度狹窄不能靠藥物緩解，或頸動脈重度狹窄同時伴有腦梗死、腦缺血癥狀時，就需要進行手術(shù)治療了。

簡單地說，手術(shù)適應(yīng)癥包括：

有癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%；

無癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄≥60%；

無癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)者。

目前最常用的兩種手術(shù)方式為頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架植入術(shù)（CAS）。而爭論了幾十年的另一個話題就是，CEA和CAS，到底哪種方法更好？

之前的研究多顯示頸動脈支架植入術(shù)（CAS）和頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)（CEA）相比，支架組術(shù)后再狹窄率更高，并發(fā)癥及患者預(yù)后更差。但在2015年發(fā)布在Lancet（柳葉刀）雜志的全球多中心隨機對照試驗以可靠的證據(jù)表明，頸動脈支架和內(nèi)膜剝脫術(shù)療效無差異。這項研究匯集了全球50多個中心的1,713名研究者，對其隨機分組進行手術(shù)剝脫和支架介入，并進行了長期預(yù)后隨訪觀察。結(jié)果證明兩種方法的長期預(yù)后無明顯差異，發(fā)生致命或致殘性卒中事件也無統(tǒng)計學(xué)差異。這也是截止目前為止循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最高的證據(jù)。

而另一項國際動脈斑塊支架研究（ICSS）則是一錘定音。對于90%以上的患者兩種方法結(jié)果沒有差異，但是剩下的少部分患者，其中一部分可能更適合支架，其中一部分可能更加適合剝脫，這就要主診醫(yī)師根據(jù)斑塊的形態(tài)和位置具體問題具體分析了。當(dāng)然現(xiàn)實還是需要具體情況具體分析，醫(yī)生的經(jīng)驗、病人的病情，都需要進行個體化選擇。

他汀與手術(shù)，是對付斑塊的最好武器嗎？

他汀與手術(shù)，是我們面對斑塊的主要武器，但它們不是終極武器，更不是全部。有些斑塊患者不分青紅皂白地服用他汀，或者強烈要求將自己的穩(wěn)定斑塊一切了之的情況，或者手術(shù)之后可以依舊胡吃海塞，這都是誤區(qū)。

對于斑塊，最需要醫(yī)生和患者牢記的有以下幾點：

頸動脈斑塊和狹窄非常常見，它是腦梗死的一個危險因素；

如果發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，做到控制血糖、控制血壓、戒煙戒酒、合理運動、減肥等非常重要；

部分患者需要服用抗血小板和他汀類藥物；

嚴(yán)重頸動脈狹窄患者需要進行手術(shù)治療（支架或內(nèi)膜剝脫）。

斑塊的發(fā)展與進展離不開危險因素。尋找危險因素，并在生活中進行相關(guān)干預(yù)才是重點。從臨床療效來說控制血壓、控制血糖等原發(fā)病，戒煙、戒酒、合理運動等健康生活方式對于預(yù)防腦卒中的重要性要遠遠大于單純的藥物控制，其中控制斑塊的發(fā)展起了重要作用。

因此，健康管理才是對付斑塊的王牌。

總結(jié)

有斑塊的人很多，有些人一生平安，有些人突然倒下，問題的關(guān)鍵在于斑塊是否高危？

目前醫(yī)學(xué)影像技術(shù)越來越精湛，對于斑塊，我們完全不必談斑色變，發(fā)現(xiàn)有斑塊時，及時檢測斑塊穩(wěn)定性與狹窄程度，更重要的是查找生活中的危險因子，必要時進行生活方式的干預(yù)，適當(dāng)適度使用他汀類藥物，嚴(yán)重狹窄時及時進行手術(shù)或介入處理。