最新出爐的《心血管病報告2017》指出，我國目前心血管病患者達2.9億，其中每年突發(fā)心臟驟?；颊吒哌_55萬以上，然而我國院外心臟驟?；颊叩纳媛什坏?%。心臟驟?；颊邇H實施傳統(tǒng)心肺復蘇（CCPR）能夠恢復自主循環(huán)（ROSC）者僅47%，為改善此現(xiàn)狀，提高心臟驟?；颊咝姆螐吞K成功率，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會復蘇學組和成人體外心肺蘇專家共識組于2018年1月發(fā)布成人體外心肺復蘇（ECPR）專家共識。

ECPR是對已進行CCPR但不能恢復自主心律或反復心臟驟停而不能維持自主心律的患者快速實施靜動脈體外膜肺氧合（vaECMO），以提供暫時的循環(huán)及氧合支持，從而提高心肺復蘇成功率的手段。共識從國內ECPR現(xiàn)狀及病理生理機制提出ECPR的主要機理在于增加全身組織器官血流及氧供，減輕組織缺血缺氧損傷，促進心臟功能恢復，保護腦功能。同時，共識對如何規(guī)范開展急診ECPR提出建議。

目前，ECPR缺乏大規(guī)模的臨床試驗證據(jù)，其成功與多種因素相關，尤其是心臟驟停到ECMO開始轉機的時間。而且，ECPR給醫(yī)患雙方均帶來嚴重挑戰(zhàn)，如何正確選擇患者，對于醫(yī)生和患者家屬而言，都可能存在嚴重的倫理沖突。面對需要終止ECPR治療的患者，醫(yī)患雙方將面臨更加嚴峻的倫理沖突，甚至目前無法找到答案。

雖然ECPR存在上述問題，但對于CCPR失敗的患者仍是非常重要的選擇。推廣ECPR技術，建立技術熟練的ECPR團隊是提高心肺復蘇成功率的重要手段。而實施這些技術，重要的場所就是急診醫(yī)學科的重癥監(jiān)護病房（EICU）、急診搶救室和心血管內科重癥監(jiān)護室（CCU）等，并在此基礎上組建復蘇中心。復蘇中心的建設涉及人員、技術、設備、流程，以及與院前120溝通協(xié)調等多個方面。

隨著認識的深入，各方面條件的好轉，復蘇中心的建設畢竟在中國大地上如雨后春筍般成長壯大，并且發(fā)揮越來越重要的作用，也必將助力健康中國建設和實現(xiàn)“2030”健康規(guī)劃。

序曲一

實施ECPR的三大前提

經濟狀況、心臟驟停病因可逆性、實施高質量CCPR

1ECPR的核心在于正確的選擇患者，在正確的時間給予體外膜肺氧合（ECMO）技術支持。對于如何選擇合適的患者，結合我國醫(yī)療現(xiàn)狀，ECMO仍存在價格昂貴的現(xiàn)實問題，因此，考慮患者經濟狀況是首要。

2在進行ECPR時，導致患者出現(xiàn)心臟驟停的因素是否可逆也應予以充分重視，如急性心梗等心原性疾病以及肺栓塞、嚴重低溫、藥物中毒、外傷和急性呼吸窘迫綜合征等疾病。

對于有嚴重不可逆器質性疾病的患者，如意識狀態(tài)嚴重受損、多臟器功能障礙、無法控制的創(chuàng)傷性出血、消化道大出血或活動性顱內出血以及具有明確拒絕CCPR意愿、左心室血栓或嚴重主動脈瓣關閉不全的患者，可視為實施ECPR禁忌證；而對于理論上可逆而實際上存在極大困難的疾病，如主動脈夾層伴心包積液、嚴重周圍動脈疾病、嚴重膿毒癥或心臟驟停時間已超過60min的患者，可視為相對禁忌證。

3是否正確實施CCPR，以及CCPR實施時間長短也應充分考慮。

總而言之，對于心臟驟停的患者是否可行ECPR，首先，應考慮患者家庭可承受的經濟壓力；其次，確定導致心臟驟停的因素是否可逆；同時，確定患者是否接受了及時、正確的CCPR，且CCPR時間較短（較公認的時間為20min以內），但未達到ROSC。三者缺一不可，是實施ECPR的前提，也是決定ECPR是否成功的關鍵因素。

院外CA后ECPR實施流程

注：CA（心臟驟停）；CPR（心肺復蘇）

序曲二

團隊技術水平是ECPR成功重要保證

具備實施ECMO能力，同時掌握各項生命支持技術

隨著國內ECMO技術的推廣，很多醫(yī)院已具備了實施ECMO的能力。實施ECPR要求醫(yī)院建立并培養(yǎng)技術熟練的ECPR團隊，團隊需掌握ECPR核心技術，并可隨時待命，以減少從心臟驟停到ECMO開始轉機的時間窗，這一時間窗是ECPR預后的關鍵因素。

團隊在ECPR實施期間，需重點監(jiān)測平均動脈壓、混合靜脈血氧飽和度、紅細胞壓積、激活全血凝固時間及插管側肢體的灌注情況。

對于心臟驟?；颊叨裕m然ECMO是ECPR的核心，但仍需很多其他生命支持技術手段，要求ECPR團隊熟練掌握各項生命支持技術。

首先，針對心臟驟停的病因，可行病因治療。如針對心梗患者可行經皮冠脈介入治療；應用計算機掃描肺動脈成像或肺動脈造影明確是否存在肺栓塞；掌握恢復體溫及連續(xù)性血液凈化治療技術；熟練應用不同藥物治療方案，以穩(wěn)定酸堿電解質平衡等。

其次，建議對患者進行目標性體溫管理，以改善患者遠期預后、促進神經功能恢復。ECPR實施期間，對于ECPR團隊是嚴峻的考驗，要求團隊及時發(fā)現(xiàn)問題，并正確解決問題，從而提高ECPR成功率。

對于ECPR團隊而言，不論是ECMO上機技術的熟練程度，還是在ECPR期間患者的整體生命技術支持，都要求做到針對具體問題能夠作出正確處置。

序曲三

ECPR最后一步：選擇合適撤機時機

一般認為撤機指征包括：小劑量血管活性藥物即可維持血液動力學穩(wěn)定；無致命性心律失常；無酸堿失衡及電解質紊亂；輔助流量減少到正常心排血量的10%~20%；超聲心動圖顯示左室射血時間大于200ms、左室射血分數(shù)＞40%。

同時，如出現(xiàn)不可逆器官衰竭、難以控制的出血、不可逆性神經系統(tǒng)損傷及不可控制的感染，則需終止ECPR治療。

研究證實，在ECPR期間，因為實施ECMO需進行高強度抗凝治療，出血是最常見的并發(fā)癥，甚至需進行外科干預治療。