“我們都是工作在糖尿病和肥胖領(lǐng)域第一線的奮戰(zhàn)者。肥胖與糖尿病學(xué)組由鄒大進(jìn)教授創(chuàng)立，現(xiàn)在由我來(lái)接力。在CDS的指導(dǎo)下，學(xué)組進(jìn)行了頗有成效的工作，一年一度的學(xué)組年會(huì)是體現(xiàn)學(xué)組工作的重要環(huán)節(jié)，參加年會(huì)的人數(shù)逐年增多，醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情也不斷高漲。此次年會(huì)設(shè)置了近30場(chǎng)主題講座，共同探討交流肥胖與糖尿病領(lǐng)域在臨床工作及研究的進(jìn)展。”CDS肥胖與糖尿病學(xué)組組長(zhǎng)祝之明教授表示。

鄒大進(jìn)教授

CDS副主任委員鄒大進(jìn)教授表示，“肥胖是慢性疾病的發(fā)動(dòng)機(jī)。如果肥胖得不到控制，那么慢病控制將無(wú)從談起。因此，每年的肥胖年會(huì)尤為重要，越來(lái)越受到關(guān)注，吸引了國(guó)內(nèi)眾多專家學(xué)者，也取得了富有成效的研究成果。希望各位能在此次年會(huì)上有更多收獲。”

陳亦江教授

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)陳亦江教授指出，此次會(huì)議對(duì)于落實(shí)“十九大”報(bào)告，促進(jìn)“健康中國(guó)”發(fā)展戰(zhàn)略具有重要意義。

“‘十九大’提出，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生來(lái)講，更是如此。廣大群眾對(duì)于健康的不斷渴求與現(xiàn)今醫(yī)學(xué)提供的服務(wù)不均衡，特別是城鄉(xiāng)之間、城市之間、東西部之間、發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)之間的矛盾，越來(lái)越明顯。因此，醫(yī)療衛(wèi)生面臨著重大轉(zhuǎn)折。”陳教授表示。

數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)有2.5億高血壓和心血管病患者，1.5億腫瘤患者，9000萬(wàn)糖尿病患者，可見中國(guó)的健康問(wèn)題十分突出。

“‘健康中國(guó)’戰(zhàn)略首先需要實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷與精準(zhǔn)治療，生活方式和代謝性疾病基本可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷。如糖尿病的診斷，包括胰島素絕對(duì)不足、胰島素相對(duì)不足以及胰島素不敏感等，基本可通過(guò)精準(zhǔn)診斷實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。因此，四大疾病首先能夠突破的即是代謝與內(nèi)分泌疾病，歷史賦予我們重大責(zé)任，希望通過(guò)這次會(huì)議使大家共同學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步。”陳教授表示。

肥胖是代謝性疾病的共同土壤

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科王衛(wèi)慶教授指出，肥胖可造成多種代謝性并發(fā)癥。肥胖及相關(guān)疾病占死亡原因的前十位，已成為全球范圍流行病。

全球肥胖人口驟升

調(diào)查顯示，1975-2014年，40年間，全球肥胖人口從1.05億人驟升至6.41億人。而過(guò)去30年間，中國(guó)成人超重/肥胖患病率由3.7%迅速增加至39%。肥胖是多因素復(fù)雜性疾病，由環(huán)境因素、遺傳因素、腸道菌群等共同作用。

王教授強(qiáng)調(diào)，應(yīng)聚焦肥胖致病性因素研究，建立完善生物樣本的人群隊(duì)列，進(jìn)行多組學(xué)分析（精細(xì)表型、基因組學(xué)、代謝組學(xué)、腸道菌群宏基因組學(xué)）以及功能研究（新發(fā)病機(jī)制、新生物標(biāo)記物、新治療方法），最終解決肥胖問(wèn)題。

中國(guó)青少年肥胖研究顯示基因變異增肥胖風(fēng)險(xiǎn)

中國(guó)青少年肥胖研究隊(duì)列創(chuàng)建年齡＜30歲且BMI≥30kg/m2的中國(guó)青少年肥胖隊(duì)列，納入2500例肥胖患者和1500例正常體重對(duì)照人群，收集40000份包括血清、尿液、DNA、大便、脂肪等生物樣本，進(jìn)行腸道菌群宏基因組測(cè)序、代謝組學(xué)、外顯子組測(cè)序，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)易感或益生菌、生物學(xué)標(biāo)記物及候選基因。

結(jié)果顯示，通過(guò)外顯子測(cè)序發(fā)現(xiàn)LGR4激活變異A750T，增加2.33倍肥胖風(fēng)險(xiǎn)；候選基因靶向測(cè)序發(fā)現(xiàn)NPC1低頻失活變異增加肥胖風(fēng)險(xiǎn)，且存在性別差異。

肥胖人群腸道菌群基因數(shù)目下降

人體腸道內(nèi)寄居著一千余種腸道共生菌，細(xì)胞數(shù)目是人體細(xì)胞數(shù)目的10倍，編碼超過(guò)1000萬(wàn)基因，是人類基因數(shù)目的500倍。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖人群腸道菌群基因數(shù)目下降，細(xì)菌多樣性下降；且其腸道菌群β多樣性升高，提示菌群異質(zhì)性增加。同時(shí)，217個(gè)腸道共生菌豐度在肥胖人群中發(fā)生顯著改變，正常人富集腸道共生菌關(guān)聯(lián)程度遠(yuǎn)高于肥胖人群共生菌，擬桿菌和阿克曼氏菌在正常人中高度富集。

王教授指出，肥胖人群細(xì)菌代謝通路、血清代謝物均發(fā)生改變。腸道共生菌與血清代謝物變化相關(guān)，擬桿菌豐度與血清谷氨酸、支鏈氨基酸、芳香族氨基酸成顯著負(fù)相關(guān)，血清谷氨酸在肥胖人群升高最顯著，且與腸道共生菌的相關(guān)性最多。

抓住主要矛盾解決PCOS根本問(wèn)題

上海長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)分泌科鄒大進(jìn)教授介紹了代謝手術(shù)治療多囊卵巢綜合征（PCOS）的進(jìn)展。鄒教授指出，PCOS是育齡女性常見的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，表現(xiàn)為無(wú)排卵、高雄激素血癥及超聲顯示卵巢的多囊性改變。約60%的PCOS伴有肥胖，肥胖女性至少30%伴有PCOS；而肥胖與PCOS是否有必然聯(lián)系仍不清楚。另外，約40%～50%PCOS伴有代謝綜合征（MS），表現(xiàn)為高血壓、高血脂、肥胖、胰島素抵抗及糖耐量異常。

肥胖PCOS的對(duì)因治療手段仍缺乏

生活方式干預(yù)是肥胖PCOS的一線治療方式，但目前仍缺乏對(duì)于代謝異常的有效對(duì)因治療。研究顯示，體重下降5%即可使月經(jīng)不調(diào)與多毛癥得以改善，恢復(fù)空腹胰島素、血糖水平，減少卵巢囊泡數(shù)量，提高生育能力及改善母子肥胖相關(guān)并發(fā)癥，并增加排卵誘導(dǎo)的成功有效性。

鄒教授表示，對(duì)于超重/肥胖的PCOS女性而言，僅憑飲食控制、運(yùn)動(dòng)等生活方式獲得和維持減輕體重10kg以上非常困難。且僅有15%的人通過(guò)生活方式減重能達(dá)到長(zhǎng)期維持，目前藥物減肥的作用尚十分有限。通過(guò)改變生活方式來(lái)改善PCOS患者代謝異常的效果并不理想。

手術(shù)治療PCOS的臨床獲益

鄒教授舉例說(shuō)明了手術(shù)治療PCOS的獲益。目前最常用的3種腹腔鏡下代謝手術(shù)包括：胃旁路手術(shù)、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)、袖狀胃切除術(shù)。鄒教授總結(jié)代謝手術(shù)治療PCOS的機(jī)制為：雄性激素下降，性激素結(jié)合球蛋白升高，恢復(fù)雌/雄激素比值，改善多毛，恢復(fù)女性特征；改善胰島素抵抗，緩解糖尿病、高血壓等代謝綜合征；減輕體重，改善形象，恢復(fù)自信；恢復(fù)正常月經(jīng)周期，改善排卵，促進(jìn)自然受孕。大量研究為代謝手術(shù)的獲益提供了證據(jù)。

研究顯示，BMI下降5kg/m2是術(shù)后懷孕的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素（OR=20.2），可見體重下降是提高生育能力的關(guān)鍵。另有研究顯示，代謝手術(shù)減重效應(yīng)持久（腹部脂肪下降明顯），骨密度保持不變；且術(shù)后卵泡期縮短，術(shù)后3個(gè)月縮短平均6.5d，術(shù)后6~24個(gè)月縮短7.9~8.9d。

代謝手術(shù)治療PCOS仍缺少中國(guó)數(shù)據(jù)

WHO對(duì)于無(wú)排卵性不孕婦女PCOS的指南聲明建議，減重手術(shù)可考慮用于改善PCOS婦女生育結(jié)局，需具備以下條件：無(wú)排卵；BMI≥35kg/m2；已接受強(qiáng)化的結(jié)構(gòu)性生活方式干預(yù)方案（包括減少飲食能量攝入、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)等）至少6個(gè)月。

鄒教授提示，對(duì)于決定行代謝手術(shù)的患者，應(yīng)注意以下問(wèn)題：患者術(shù)前應(yīng)知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)前、術(shù)后可能存在的營(yíng)養(yǎng)不良并得到專業(yè)指導(dǎo)；懷孕盡量避免在體重下降最快的階段；術(shù)后6~12個(gè)月內(nèi)盡量避孕；術(shù)后孕期需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)。

鄒教授表示，代謝手術(shù)治療PCOS證據(jù)存在局限性，缺乏RCT研究證據(jù)、研究病例數(shù)少，同時(shí)缺乏亞洲人群，尤其是中國(guó)人群的數(shù)據(jù)。

脂代謝調(diào)控

清華大學(xué)生命科學(xué)院李蓬

肥胖診療多器官間協(xié)作多靶點(diǎn)治療是關(guān)鍵

李蓬教授

肥胖是由多因素引起，因能量攝入超過(guò)能量消耗，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過(guò)多，達(dá)到危害健康程度的一種慢性代謝性疾病。

肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014）

肥胖增加相關(guān)疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，包括睡眠呼吸障礙、乳腺癌、非酒精性脂肪肝、膽囊疾病、子宮內(nèi)膜癌、腦卒中、心血管病、結(jié)腸癌、直腸癌以及重度胰腺炎、神經(jīng)退行性疾病等。

李蓬教授介紹，脂肪組織是能量的主要儲(chǔ)存器，脂滴是脂肪儲(chǔ)存的亞細(xì)胞器。能量代謝包括能量吸收、轉(zhuǎn)化、調(diào)節(jié)、消耗和儲(chǔ)存等多個(gè)環(huán)節(jié)，由多個(gè)組織協(xié)調(diào)合作而達(dá)到平衡。

脂滴作為脂代謝的核心細(xì)胞器可特異儲(chǔ)存中性脂，其數(shù)目和大小與脂代謝的平衡密切相關(guān)。脂滴儲(chǔ)存增多導(dǎo)致肥胖發(fā)生，并引起胰島素抵抗、缺氧、脂毒性等。

李教授等研究發(fā)現(xiàn)，CIDE蛋白可通過(guò)促進(jìn)脂滴的融合而調(diào)節(jié)脂肪的儲(chǔ)存和肥胖的發(fā)生,是肥胖和胰島素抵抗的重要調(diào)控因子。CIDE蛋白敲除可抵抗高脂飲食引起的肥胖和脂肪肝的發(fā)生。

CIDE介導(dǎo)的脂滴融合是肥胖發(fā)生的細(xì)胞生物學(xué)基礎(chǔ)，此過(guò)程包括脂滴運(yùn)動(dòng)、蛋白質(zhì)富集、融合孔形成及脂肪轉(zhuǎn)移等，由一系列分子協(xié)調(diào)作用。

因此，肥胖及其并發(fā)癥的臨床治療，可考慮以脂滴作為治療靶點(diǎn)，并綜合評(píng)估多器官間協(xié)作、多靶點(diǎn)治療是關(guān)鍵。

鹽代謝與肥胖

重慶大坪醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科祝之明

減鹽新舉措：促進(jìn)鹽排泄干預(yù)鹽味覺

祝教授介紹，研究顯示，鹽攝入與兒童青少年肥胖程度呈正相關(guān)。

美國(guó)國(guó)家膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查6235例患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，超重及肥胖患者鹽敏感性增強(qiáng)：鈉鹽攝入量每增加1g/d，超重及肥胖人群收縮壓顯著增加，且其平均收縮壓水平顯著增高。

祝教授指出，高鹽是肥胖潛在的危險(xiǎn)因素，肥胖與高鹽攝入是難治性高血壓的重要原因，但目前有效的減鹽和減肥措施不多，使難治性高血壓增多。

祝教授指出，對(duì)于肥胖導(dǎo)致鈉水潴留，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，肥胖常合并鹽味覺敏感性改變致攝鹽量增多，腎臟受損致鹽排泄障礙，進(jìn)而導(dǎo)致鈉水潴留與高血壓。同時(shí)，高鹽攝入抑制脂肪生成，減輕體重，但導(dǎo)致脂肪炎癥反應(yīng)等病態(tài)。

對(duì)于評(píng)估人群攝鹽量的方法，祝教授指出，24h尿鈉測(cè)定是評(píng)價(jià)人群鹽攝入量的金標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)規(guī)定用尿鈉估計(jì)鹽攝入量時(shí)，應(yīng)收集多個(gè)24h（至少2次）尿鈉來(lái)估計(jì)其真實(shí)值。此指標(biāo)客觀，易于質(zhì)控，可較好反應(yīng)鹽攝入情況，但樣本留取以及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判較復(fù)雜，多次留取困難大。

目前，限鹽的主要措施包括健康教育（宣傳教育、使用鹽勺等）、使用低鈉高鉀鹽、逐步減鹽（減少加工食品中的鹽含量）等。但目前攝鹽量并未得到有效控制。

促進(jìn)鹽排泄及干預(yù)鹽味覺可作為新的減鹽措施。同時(shí)，代謝手術(shù)也可有效減肥及改善鹽代謝。

代謝健康型肥胖

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院畢艷

代謝健康型肥胖為動(dòng)態(tài)演變的一個(gè)階段？

畢艷教授

目前，肥胖在全球范圍內(nèi)流行，其患病率迅速增長(zhǎng)。大量證據(jù)表明，肥胖與代謝異常密切相關(guān)，肥胖及其合并癥嚴(yán)重危害人類健康，且是多種疾?。ǜ哐獕?、2型糖尿病、血脂異常、冠心?。┑莫?dú)立危險(xiǎn)因素。

畢教授表示，隨著對(duì)肥胖的深入研究，代謝健康型肥胖（MHO）作為一種特殊的肥胖亞型被定義為除肥胖外，無(wú)其他代謝并發(fā)癥(高血糖、血脂異常、高血壓)，且胰島素敏感性良好的一類疾病。在全球患病率約為12％～34％，其波動(dòng)范圍大，可能與無(wú)統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，不同亞型的肥胖人群在2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、心血管病風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡等均存顯著差異。MHO的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常體重正常代謝者，但明顯低于代謝異常型肥胖患者。

畢教授指出，MHO可能是非肥胖的代謝正常狀態(tài)向代謝異常型肥胖的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程中的一個(gè)階段。深入研究其內(nèi)在發(fā)生機(jī)制將推動(dòng)當(dāng)前對(duì)肥胖癥異質(zhì)性的重新認(rèn)識(shí)，同時(shí)也表明，肥胖的干預(yù)策略不能局限于只注重體重的控制，更應(yīng)注重代謝狀況的全面改善。

脂肪組織區(qū)域免疫紊亂推動(dòng)著肥胖代謝異常的發(fā)生。畢教授團(tuán)隊(duì)研究首次發(fā)現(xiàn)，肥胖者網(wǎng)膜脂肪組織異常積聚的某些新型免疫細(xì)胞，可通過(guò)促進(jìn)脂肪組織纖維化驅(qū)動(dòng)胰島素抵抗的發(fā)生。

畢教授表示，以脂肪組織免疫功能紊亂為治療靶點(diǎn)，可能在未來(lái)成為肥胖等相關(guān)代謝類疾病新的治療策略。

代謝調(diào)控與中樞性肥胖

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院李益明

下丘腦性肥胖診治仍是臨床難題

李益明教授

李教授指出，下丘腦性肥胖指下丘腦能量穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能損傷引起的食欲亢進(jìn)和短期內(nèi)體重顯著增加綜合征。其最常見病因是腫瘤，腫瘤本身及其治療手段，如手術(shù)、放療等引起的下丘腦結(jié)構(gòu)破壞均可能導(dǎo)致機(jī)體能量代謝紊亂。

其中，顱咽管瘤引起下丘腦性肥胖最常見。也有研究稱，垂體大腺瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、畸胎瘤、脊索瘤、生殖細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、白血病等多種顱內(nèi)腫瘤均可引起下丘腦性肥胖。

研究顯示，兒童及成人顱咽管瘤患者手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合放療后肥胖患病率為42%~66%；一項(xiàng)對(duì)54例顱咽管瘤手術(shù)伴或不伴放療的患者進(jìn)行為期49年（6~76年）隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，顱咽管瘤患者肥胖患病率是當(dāng)?shù)卣Ｈ巳旱?倍（40%和10%）。

肉狀瘤病是一種全身多系統(tǒng)受累的肉芽腫性疾病，其中約1%可累及下丘腦。因下丘腦炎癥發(fā)病率低，目前關(guān)于下丘腦炎癥引起下丘腦性肥胖的報(bào)道均為少數(shù)病例。

下丘腦性肥胖的臨床特點(diǎn)為食欲亢進(jìn)（最主要的臨床特征之一，難以自制的攝食增多、異常的攝食行為）、能量消耗下降（基礎(chǔ)代謝率及體力活動(dòng)評(píng)分均降低）、體重增加模式（下丘腦受損后突然開始，迅速加速，1年內(nèi)到達(dá)高峰，隨后進(jìn)入穩(wěn)定階段）以及合并多種代謝紊亂（高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征等）。

李教授介紹，下丘腦性肥胖的治療方式包括飲食和生活方式干預(yù)，推薦低能量、營(yíng)養(yǎng)均衡飲食以及規(guī)律體育鍛煉；藥物治療除糾正甲狀腺功能降低，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案；減肥手術(shù)后長(zhǎng)期隨訪患者體重多保持穩(wěn)定，胃旁路術(shù)后體重下降幅度大于其他術(shù)式。

下丘腦性肥胖的診治是臨床難題，目前缺乏有效的藥物治療方案，新治療方案的有效性也有待進(jìn)一步驗(yàn)證。