血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）是繼血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）后的作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的一類降壓藥物。雖然ARB與ACEI有許多相似之處，但ARB作用于AngⅡ受體水平，更充分、更直接地阻斷RAAS，避免了“AngⅡ逃逸現(xiàn)象”，具有較好的降壓效果；無ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反應(yīng)，患者治療依從性更高。目前，ARB已成為一線降壓藥物，在臨床廣泛應(yīng)用。

　　1、ARB單藥怎么用？這里有8項注意

　　1.ARB常規(guī)劑量降壓效果與其他藥物相當(dāng)

　　ARB降壓藥效呈劑量依賴性，但不良反應(yīng)并不隨劑量增加而增加，適用于輕、中、重度高血壓患者。常規(guī)劑量ARB可使1～2級高血壓患者的血壓平均下降10/5mmHg，降壓效果與ACEI、CCB、β受體阻滯劑及利尿劑相當(dāng)；劑量翻倍，血壓進(jìn)一步下降30%左右?；A(chǔ)血壓越高，ARB降壓幅度越大。

　　2.ARB有降壓作用之外的額外獲益

　　ARB通過有效拮抗AngⅡ與AT1受體結(jié)合引起的各種有害作用，增加了AngⅡ和AT2受體結(jié)合所產(chǎn)生的有益效應(yīng)，同時也使AngⅡ轉(zhuǎn)化為Ang1-7，發(fā)揮心血管保護(hù)作用。因此，ARB除了降壓作用外，還具有保護(hù)心血管和腎臟及改善糖代謝的作用。

　　3.ARB優(yōu)先選用的人群眾多

　　包括高血壓合并左室肥厚、高血壓合并心功能不全、高血壓合并心房顫動、高血壓合并冠心病、高血壓合并糖尿病腎病、高血壓合并微量白蛋白尿或蛋白尿、高血壓合并代謝綜合征及不能耐受ACEI的患者。對于1級中青年高血壓，尤其是ARB強適應(yīng)證人群，可優(yōu)先選用單劑量ARB。

　　4.心臟病史患者用ARB需從小劑量起始

　　避免首過低血壓反應(yīng)，急性冠狀動脈綜合征（ACS）或心力衰竭患者先從小劑量ARB起始（約常規(guī)劑量的1/2），逐漸增加至患者能夠耐受的靶劑量。

　　5.ARB可致畸：禁用于妊娠高血壓患者

　　6.高血鉀或雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ARB

　　主要原因是ARB擴張腎小球出球小動脈，導(dǎo)致腎小球濾過率（GFR）下降，肌酐和血鉀水平升高。對高鉀血癥和腎損害患者，避免使用ARB＋ACEI，尤其是ARB＋ACEI＋醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）。單側(cè)腎動脈狹窄患者使用ARB應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化。

　　7.慢性腎臟病患者ARB劑量要謹(jǐn)慎

　　對慢性腎臟病（CKD）4期或5期患者，ARB初始劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及GFR的變化。血肌酐水平≥265.2μmol/L（3mg/dl）者，慎用ARB。

　　8.ARB使用時罕見咳嗽副反應(yīng)

　　ARB致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ACEI，但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。

　　2、ARB相關(guān)固定復(fù)方制劑，3點優(yōu)勢協(xié)同降壓

　　近年來，國內(nèi)臨床應(yīng)用的新型固定復(fù)方制劑主要包括兩種類型，即RAAS抑制劑與噻嗪類利尿劑組成的固定復(fù)方制劑和RAAS抑制劑與二氫吡啶類CCB組成的固定復(fù)方制劑。

　　既往眾多臨床試驗顯示，這樣的聯(lián)合治療策略有助于提高患者的治療依從性和血壓的長期控制，部分觀察性研究也表明能夠減少心血管終點事件。與自由聯(lián)合治療比較，長期采用固定復(fù)方制劑的藥物治療組患者在血壓達(dá)標(biāo)率和事件方面獲益更多。

　　在臨床中，應(yīng)根據(jù)患者的初始血壓水平、適應(yīng)證及患者的耐受程度選擇藥物，同時需要考慮治療的費效比。

　　新型固定復(fù)方制劑的應(yīng)用原則主要包括：

　　1級高血壓患者（血壓水平在140～159/90～99mmHg）可直接換用單片復(fù)方制劑。

　　新診斷2級以上高血壓患者（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg），超過目標(biāo)血壓20/10mmHg的高血壓患者，也可在起始治療時即使用單片復(fù)方制劑，也可根據(jù)患者血壓水平換用或加用復(fù)方降壓藥物。

　　ARB+噻嗪類利尿劑，二者聯(lián)合有3大優(yōu)勢：

　　噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，可導(dǎo)致不利于降壓的負(fù)面作用，而與ARB聯(lián)用則抵消此不利因素。

　　ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能夠防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。

　　利尿劑減少ARB擴血管時由于腎臟壓力利鈉機制而引起的水鈉潴留，增強ARB療效。

　　因此，ARB＋噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果，它通常更適用于高鹽負(fù)荷及鹽敏感性高血壓、老年和高齡老年高血壓、高血壓合并糖尿病、高血壓合并心功能不全、高血壓合并肥胖等患者。

　　3、專家點評

　　ARB高血壓一線治療優(yōu)選

　　新版的高血壓合理用藥指南對臨床醫(yī)生用藥有了更加科學(xué)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹笇?dǎo)。ARB適用于輕，中，重度高血壓患者，有很廣的應(yīng)用空間和很好的降壓效果。尤其ARB藥物還有保護(hù)心血管的作用，致咳率低，這些優(yōu)點都使它成為高血壓的一類用藥。

　　值得注意的是，ARB降壓藥存在的副作用更應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。ARB禁用于妊娠高血壓患者，同時它擴張腎小球出球小動脈，導(dǎo)致腎小球濾過率下降，肌酐和血鉀水平上升，高血鉀和雙側(cè)腎動脈狹窄患者要禁用。安全規(guī)范化用藥是每個臨床醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)，是對患者的負(fù)責(zé)。

　　溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕科李永吉醫(yī)師

　　奧美沙坦降壓、心血管保護(hù)等優(yōu)勢顯著

　　合理用藥指南指出，對于ARB降壓藥效呈劑量依賴性，但不良反應(yīng)并不隨劑量增加而增加，可用于各種不同程度的高血壓患者。ARB除了降壓作用外，還具有心血管保護(hù)和腎臟及改善糖代謝的作用，并且優(yōu)先選用高血壓合并左室肥厚，合并心功能不全，合并房顫，合并冠心病，合并代謝綜合征及不能耐受ACEI的患者。

　　奧美沙坦作為最新的ARB降壓藥，不僅降壓效果更具優(yōu)勢，而且在心血管保護(hù)和腎臟及改善糖代謝方面也有很好的效果。臨床上遇到高血壓尤其合并左室肥厚，合并心功能不全，合并房顫，合并冠心病，合并代謝綜合征及不能耐受ACEI的患者，可以優(yōu)先考慮奧美沙坦。

　　江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科殷澤昊醫(yī)師

　　聯(lián)合降壓血壓控制更平穩(wěn)，患者依從性更高

　　奧美沙坦較之其他的ARB降壓效果更強，而奧美沙坦不引起ACEI所致的干咳、皮疹和血管神經(jīng)性水腫等，不良反應(yīng)小，且具有強而持久的降壓作用。ARB有一定的腎保護(hù)作用，對輕度肝腎功能不全者，一般無需調(diào)整奧美沙坦的使用劑量。

　　如同指南指出，RAS聯(lián)合噻嗪類利尿劑（如奧美沙坦/氫氯噻嗪）聯(lián)合降壓可以獲得更加平穩(wěn)的血壓控制，提高患者依從性。同時，對血壓的控制應(yīng)當(dāng)結(jié)合病人的實際情況，同時結(jié)合患者的相關(guān)基礎(chǔ)病做參考，讓血壓控制更加平穩(wěn)和理想。