新型口服抗凝藥物(NOACs)包括新型ⅹa抑制劑和Ⅱa抑制劑，新型ⅹa抑制劑使用較多的是利伐沙班和阿哌沙班，Ⅱa抑制劑有達(dá)比加群。哪一種新型口服抗凝藥更好？目前尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明它們的優(yōu)劣。

　　NOACs使用是很多臨床工作者正在探索的問(wèn)題，以下幾個(gè)更是大家的關(guān)注點(diǎn)。

　　哪些人可繼續(xù)服用華法林？

　　1.既往應(yīng)用華法林而且INR好控制的患者；

　　2.無(wú)ⅹa和Ⅱa抑制劑可選的地區(qū)的患者；

　　3.不愿一日兩次用藥的患者(因達(dá)比加群和阿哌沙班都需一日兩次用藥)。

　　如何在不同抗凝藥物間相互轉(zhuǎn)換？

　　1.如果患者使用華法林，要轉(zhuǎn)換為新型口服抗凝藥，需要停用華法林，并將INR降至2.0后再啟動(dòng)新型口服抗凝藥使用；

　　2.如果既往使用新型口服抗凝藥要轉(zhuǎn)用華法林，考慮到華法林的起效較慢，而且在使用早期有一定促凝作用，所以新型口服抗凝藥要與華法林重疊使用2-3天，在達(dá)到華法林使用標(biāo)準(zhǔn)后，再考慮撤掉新型口服抗凝藥。

　　房顫后發(fā)生的缺血性卒中，怎樣重新開(kāi)始抗凝？

　　1.一過(guò)性腦缺血發(fā)作(TIA)的患者，用影像學(xué)檢查排除腦出血后，要盡早開(kāi)始抗凝。

　　2.已經(jīng)確定發(fā)生卒中的患者，要通過(guò)NIHSS評(píng)分判斷嚴(yán)重程度，如NIHSS評(píng)分＜8，屬于輕度卒中，在癥狀出現(xiàn)的3-5天后可考慮盡早的抗凝治療；如NIHSS評(píng)分是8-16，屬于中度卒中，要在卒中后的5-7天考慮抗凝治療；如果是NIHSS評(píng)分＞16的重度卒中患者，常建議推遲到卒中發(fā)生后2周開(kāi)始抗凝。

　　可以說(shuō)，缺血性卒中后抗凝是被推薦的，但要根據(jù)不同情況做相應(yīng)策略。

　　房顫卒中發(fā)生后的二級(jí)預(yù)防

　　房顫患者卒中后，啟動(dòng)口服抗凝藥之前的過(guò)渡期可用阿司匹林治療，指南是Ⅱa推薦。

　　發(fā)生急性卒中的患者，在卒中發(fā)生4.5小時(shí)內(nèi)是應(yīng)啟動(dòng)溶栓治療的，但如果患者服用華法林，且INR＞1.7，是不能啟動(dòng)溶栓治療，待INR＜1.7時(shí)才可以。這是溶栓時(shí)臨床要注意的。

　　如果已經(jīng)發(fā)生卒中，卒中后優(yōu)選新型口服抗凝藥，是Ⅰ類(lèi)推薦。如果患者發(fā)生過(guò)出血，在4-8周后可考慮啟動(dòng)抗凝，屬Ⅱb類(lèi)推薦。

　　對(duì)于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)較高的，仍沒(méi)有更多證據(jù)證明新型口服抗凝藥比華法林更有優(yōu)勢(shì)，所以華法林成為較優(yōu)先推薦，是Ⅱa類(lèi)推薦。

　　老年房顫抗凝中不可回避之五大問(wèn)題

　　老年房顫人群抗凝是臨床較大問(wèn)題，不可回避，要仔細(xì)評(píng)估。例如血栓預(yù)防時(shí)，要考慮腎功能(是否要藥物減量)、依從性不佳(藥物是否利于依從，能否做好監(jiān)測(cè))、冠脈風(fēng)險(xiǎn)高(要考慮降低冠脈風(fēng)險(xiǎn))、合并用藥多(藥物間相互作用)等問(wèn)題。

　　1.老年患者腎功能加速下降

　　機(jī)體步入老年后，腎臟發(fā)生增齡性改變，腎單位數(shù)目會(huì)減少，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)在70歲之后以每年以1.05ml/min的速率下降。另外，腎功能不全本身易導(dǎo)致血栓和出血事件，這部分患者既要考慮抗凝還要監(jiān)測(cè)出血。

　　2.有研究顯示，≥65歲的房顫患者超過(guò)60%伴發(fā)冠心病，因此老年房顫患者伴發(fā)缺血性心臟病問(wèn)題要考慮到。

　　3.老年人的22%的藥物不良反應(yīng)是由藥物間相互作用引起。老年房顫患者使用抗凝藥時(shí)，必須關(guān)注新加用藥在抗凝上的影響。

　　4.老年人胃腸道功能下降，胃黏膜防御修復(fù)機(jī)制退化。

　　老年人隨年齡增加，胃酸分泌減少，排空減慢，胃腸道血流減少，胃腸道防御能力是下降的，對(duì)老年人抗凝時(shí)也要關(guān)注胃腸問(wèn)題。

　　5.老年記憶力減退，超過(guò)50%有漏服現(xiàn)象。

　　要考慮到所用抗凝藥是否適合他們，對(duì)于記憶力減退又無(wú)家人陪伴的老年人，在使用時(shí)一定要慎重。

　　現(xiàn)有研究顯示，不論哪一種新型口服抗凝藥物，與華法林相比，所有卒中、缺血性卒中和出血性卒中都優(yōu)于華法林，尤其在出血性卒中。對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，新型口服抗凝藥似乎是更好的選擇。新型口服抗凝藥的另一大優(yōu)點(diǎn)是它與食物、藥物無(wú)相互作用，而且使用的是固定劑量，無(wú)需監(jiān)測(cè)INR進(jìn)行劑量調(diào)整。它最大的困擾是費(fèi)用問(wèn)題。