病人接受心臟瓣膜替換選用何種瓣膜,對病人術(shù)后的生存質(zhì)量具有重要意義。理想的狀況是:瓣膜耐用,且不會給病人帶來其他麻煩。但目前任何人工瓣膜都不能達到這個要求。
人工瓣膜按其制造材料分為機械瓣和生物瓣。異種生物瓣膜根據(jù)來源主要分為豬瓣膜和牛心包瓣膜。瓣膜是人造的,植入心臟后肯定屬于異物,一定會激活血凝過程,嚴(yán)重時可引起栓塞。
機械瓣膜耐久性好
機械瓣是由碳材料、金屬及人造織物制造的,可持久使用,體外試驗時機械瓣可以承受超過100年的磨損。另外,小口徑(19毫米及以下)的機械瓣,其幾何瓣口面積相對較大,適用于小主動脈瓣環(huán)的病人;機械瓣膜的高度低,適合主動脈瓣置換時冠狀動脈開口低的情況。但是,機械瓣的缺點也非常突出。
1.病人終身服用抗血栓藥物,預(yù)防血栓在瓣膜上形成;定期復(fù)查。
2.抗凝治療可增加全身不同部位出血和栓塞的危險。在中國漢族人群中,出血的比例較高,每年有一定比例的病人因為抗凝治療的并發(fā)癥而致死、致殘。
3.植入機械瓣膜后的病人,抗凝藥華法林使得有其他健康問題的患者用藥很復(fù)雜,而且增加手術(shù)或其他侵入性治療的風(fēng)險。
4.女性病人還可能有月經(jīng)增多的問題,懷孕婦女有時需要階段性肝素替代華法林治療。
5.人工瓣膜機械障礙。這是因為植入的人工瓣膜周圍的組織增生過度,干擾到了瓣葉的活動,使瓣葉啟閉異常,可能需要再次手術(shù)。
生物瓣膜不需長期抗凝
生物瓣是用其他動物的心包或主動脈瓣加上一些人工支架和織物制成的,其中又分支架生物瓣和無支架生物瓣。由于制造材料的特性,生物瓣植入人體一段時間后(半年左右),其表面會被沉積的纖維蛋白和血管內(nèi)皮等組織覆蓋,如同在它的上面刷了一層油漆。這樣其表面就不與血液接觸,避免了激活血液的凝血反應(yīng)?;谏鲜鲈颍锇甑膬?yōu)點是手術(shù)后只需要抗凝半年即可,患者不需要長期抗凝治療,生活質(zhì)量有所提高。但生物瓣會出現(xiàn)毀損,其使用壽命與下面幾個因素有關(guān)。
1.瓣膜的受力大小。壓力越高,瓣膜越大,瓣膜總的受力就越大,損壞就越早。這就是二尖瓣位比在主動脈瓣位壞得早的原因。
2.心率的快慢。
3.血鈣代謝的情況。慢性腎衰病人,血鈣及血磷代謝異常,生物瓣膜容易損壞。糖尿病人瓣膜損毀的概率更高。生物材料本身的不均一性也是影響瓣膜耐久性的因素之一,動物個體間的體質(zhì)差異造成其心包質(zhì)量的差異。
目前生物瓣膜制作工藝進步飛速,基本能滿足不需要長期抗凝、置換后接近正常的血流動力學(xué)、能維持長期組織學(xué)上與功能的完整性。目前已有生物瓣置換術(shù)后20年~25年的隨訪數(shù)據(jù)發(fā)表。
生物瓣膜主要適用人群
1.因生活方式原因,不愿終身抗凝的患者。
2.孕期或有懷孕計劃的育齡女性。
3.活動量較大,且不能堅持定期血液檢查的患者。
4.對生活質(zhì)量要求較高,不愿在飲食、服藥和運動方面受到限制的患者。
5.對于因出血史、受傷風(fēng)險增高無法進行抗凝的患者,這是一個重要的考慮因素。
6.病人60歲以上建議使用生物瓣,目前的新指南已建議50歲以上的患者可考慮生物瓣。
對于選擇機械瓣膜好還是生物瓣膜好,目前對年齡界限尚無一致意見。醫(yī)生會根據(jù)病人的身體狀況和生活方式,選擇合適的瓣膜,包括每種瓣膜的獲益與風(fēng)險、生活方式、年齡和每個患者的身體狀況。
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