醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),如果在其他執(zhí)業(yè)點出了事,誰來擔責?第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)要承擔責任嗎?
近日,福建衛(wèi)計委發(fā)布《福建省衛(wèi)生計生委關于做好醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理工作的通知》,對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的權利、義務,執(zhí)業(yè)機構(gòu)間責任關系的處理做出了明確規(guī)定,讓人眼前一亮。
醫(yī)生和當事醫(yī)療機構(gòu)擔責
多機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在聘用的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛的,應當由該當事醫(yī)療機構(gòu)負責按照有關法律法規(guī)規(guī)定進行處理,執(zhí)業(yè)醫(yī)師與醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議(合同)約定承擔責任。其他非當事醫(yī)療機構(gòu)均不承擔相關醫(yī)療損害或糾紛處理責任。
醫(yī)生如果在多點執(zhí)業(yè)時遇到醫(yī)療糾紛,應該由醫(yī)生和當事醫(yī)療機構(gòu)來承擔責任,其他非當事醫(yī)療機構(gòu),尤其是醫(yī)生的主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)不會被牽涉。這一條款既在醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)之間建立防火墻機制,也有利于劃清醫(yī)生和執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)之間的責任,符合各方利益。
比如今年8月份央廣網(wǎng)發(fā)布了一篇文章《積水潭醫(yī)院一醫(yī)生攬活院外做手術,患者利益受損向誰主張?》,文中醫(yī)生就是在多點執(zhí)業(yè)過程中出了問題,牽涉到了這位醫(yī)生的主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)——積水潭醫(yī)院,雖然事件最終得到圓滿解決,但也讓后者品牌受到一定影響。
醫(yī)生不得為私利轉(zhuǎn)診患者
開展多機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應當恪守職業(yè)道德,不得為謀取不正當利益不合理轉(zhuǎn)介患者,擾亂醫(yī)療秩序,損害患者權益。
醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),執(zhí)業(yè)機構(gòu)難免會擔心醫(yī)生“挖墻腳”,把自己的患者導流到別家醫(yī)院,這一條的規(guī)定明確禁止醫(yī)生出于私利轉(zhuǎn)診患者,擾亂醫(yī)療秩序,損害患者權益。
比如今年5月份,寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院員工集資入股民營醫(yī)院事件引發(fā)了全國關注,“利益輸送”,“不當轉(zhuǎn)診”等質(zhì)疑聲不斷,國家鼓勵多點執(zhí)業(yè),但多點執(zhí)業(yè)應該尊重患者權益,為方便患者看病服務,在此基礎上談增加醫(yī)護收入才合法合規(guī),也符合主流的價值判斷。
協(xié)調(diào)多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)利益關系
多機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的薪酬,根據(jù)實際工作時間、工作量和工作業(yè)績等因素,由執(zhí)業(yè)機構(gòu)與醫(yī)師協(xié)商確定。醫(yī)師在主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的工作時間和工作量未達到全職醫(yī)師要求的,不能領取全職薪酬。
醫(yī)師應當根據(jù)與相關醫(yī)療機構(gòu)簽訂的勞動合同或協(xié)議,合理承擔工作任務,妥善安排工作時間,確保各執(zhí)業(yè)機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。在處理公共衛(wèi)生事件、緊急醫(yī)療救治、院內(nèi)會診搶救、下鄉(xiāng)幫扶與義診等指令性工作時,醫(yī)師應當服從主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的工作安排。
醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),需要在確保各醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量和安全的前提下,如果工作量和工作時間未達到全職醫(yī)師要求,不能領取全職薪酬,在公益性工作安排方面,要求醫(yī)師服從主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的工作安排,這些客觀上維護了執(zhí)業(yè)機構(gòu)的權益,并協(xié)調(diào)了主要執(zhí)業(yè)地點與其他執(zhí)業(yè)地點的關系,同時也能協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部的權益分配,多勞多得,少勞少得,防止出現(xiàn)掛職、吃空餉的情況。
醫(yī)生與執(zhí)業(yè)機構(gòu)簽訂合同
醫(yī)療機構(gòu)應當及時根據(jù)實際合理規(guī)定醫(yī)師崗位職責,完善考核、獎勵、處分、競聘上崗等的具體管理辦法;在與醫(yī)師協(xié)商一致的基礎上,簽訂聘用(勞動)合同(勞務協(xié)議),明確人事(勞動)關系和權利義務,至少應包括以下主要內(nèi)容:
1.醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、聘用崗位;
2.醫(yī)師在該醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)期限、工作任務、職責要求、工作條件、醫(yī)療責任、時間安排、考核方式、薪酬、保險、福利待遇和相關保險等;
3.合同的變更、續(xù)聘、解除和終止,違約責任、爭議處理等。
文件明確要求醫(yī)生與多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)簽訂合同,明確工作內(nèi)容以及相關福利,諸如薪酬、保險,尤其是保險這一條款,這有利維護醫(yī)生權益,筆者曾聽聞一名三甲醫(yī)院醫(yī)生在多點執(zhí)業(yè)過程中不幸猝死,家屬要求該醫(yī)療機構(gòu)負責,但對方以未簽訂合同為由拒絕,家屬不得不發(fā)朋友圈請求患者作證該醫(yī)生在該醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的事實。
一地違規(guī),全部暫停執(zhí)業(yè)
開展多機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師發(fā)生違法行為的,由違法行為發(fā)生地的縣級以上衛(wèi)生計生行政部門依法予以處罰。多機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師被依法責令暫停執(zhí)業(yè)活動的,應同時停止其他地點的執(zhí)業(yè)活動。依法需吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的,應將案件移送主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)注冊的衛(wèi)生行政部門。
醫(yī)生在開展多點執(zhí)業(yè)過程中,也要珍惜自己的職業(yè)榮譽,因為一旦在診療過程中出現(xiàn)違法行為,當?shù)匦l(wèi)生計生行政部門會予以相應的處罰,如果醫(yī)生被暫停執(zhí)業(yè)活動,那么其他所有的執(zhí)業(yè)活動也會被一律叫停,一榮俱榮,一損俱損,客觀上也保護了患者的就診利益。
這份文件的出臺,為醫(yī)生們多點執(zhí)業(yè)提供了法律依據(jù),一旦發(fā)生糾紛,各方利益的調(diào)解也有據(jù)可依,我們要為福建衛(wèi)計委點贊,但另一方面,我們也應該看到,醫(yī)生在多點執(zhí)業(yè)過程中會遇到其他困難,比如說醫(yī)生的個人醫(yī)責險難買,因為醫(yī)療的風險較難把控、定性難、認定責任成本高、醫(yī)療責任險市場還不夠成熟等原因,國內(nèi)保險公司熱情不大,據(jù)《今晚網(wǎng)》報道,360國際醫(yī)療網(wǎng)創(chuàng)始人錢偉志表示:為醫(yī)生個人單獨投保的醫(yī)師個人多點責任險,風險不易把控,所以,幾乎所有保險公司都回避開發(fā)醫(yī)生個人多點執(zhí)業(yè)責任險。
多點執(zhí)業(yè),道阻且長,我們期待有關部門一步一步地構(gòu)建起法制健全,權責明晰的外部環(huán)境,吸引越來越多的醫(yī)生加入多點執(zhí)業(yè)的隊伍中來。
醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)良性發(fā)展政策環(huán)境還差什么?
2009年,衛(wèi)生部發(fā)布《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》;2014年,國家衛(wèi)生計生委等5部委印發(fā)《推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》;2017年2月,國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》,提出“區(qū)域注冊制度”。自此,醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)全面推開,駛?cè)肟燔嚨馈?/p>
醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是新一輪醫(yī)改的重大舉措,有利于促進醫(yī)療資源合理流動、提高利用效率。但是,多點執(zhí)業(yè)政策落實過程中,也出現(xiàn)了一些問題,如利用公立醫(yī)院的品牌往民營醫(yī)院“輸送”患者、打著多點執(zhí)業(yè)的幌子四處“開飛刀”、利用多點執(zhí)業(yè)搞利益輸送等。如何認識和解決這些問題,關系著多點執(zhí)業(yè)是否順利推進,也關系著公立醫(yī)院改革的效果。
從“人身依附”走向平等契約
醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)背后是事業(yè)單位人事管理制度的改革,是公立醫(yī)院醫(yī)生從“單位人”走向“社會人”第一步。
我國目前的公立醫(yī)院管理體制脫胎于傳統(tǒng)的事業(yè)單位,雖然近些年來進行了多方面的改革,但“醫(yī)生依附于醫(yī)院”仍然是公立醫(yī)院人事管理的主要手段。在傳統(tǒng)的人事管理制度下,醫(yī)生與醫(yī)院之間不僅是雇主—雇員的雇傭關系,而且還是一種“人身依附”關系:醫(yī)生的人事關系隸屬于醫(yī)院,醫(yī)生的調(diào)動、離職都需要醫(yī)院的認可;醫(yī)院掌握醫(yī)生的工作安排、職稱與職務晉升、薪酬福利等;除非特殊情況下,醫(yī)院不能解雇、開除醫(yī)生。在這種人事管理制度下,醫(yī)生“生是醫(yī)院的人、死是醫(yī)院的鬼”,阻礙了醫(yī)師的流動,不利于醫(yī)療資源的合理配置。
針對上述行政化的人事管理制度,新一輪醫(yī)改提出了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的改革措施,旨在推動醫(yī)師合理流動,建立社會化的醫(yī)師治理新體制。之所以將多點執(zhí)業(yè)稱之為社會化的醫(yī)師治理新體制,是因為多點執(zhí)業(yè)重新規(guī)定了醫(yī)師與公立醫(yī)院和其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)之間的關系:與第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)簽訂聘用(勞動)合同,與其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)簽訂勞務合同。二者的區(qū)別在于,第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)(通常是公立醫(yī)院)仍然是醫(yī)師的人事關系管理單位,而其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)與醫(yī)師僅是勞務提供的關系。醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的權利與責任劃分,通過二者之間簽訂的合同來明確。從這個意義上,雖然還帶有人事管理的“帽子”,但醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)之間的關系已悄然從“人身依附”轉(zhuǎn)換為平等的契約關系。
多點執(zhí)業(yè)還在路上
不可否認,在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實施過程中,目前的人事管理制度還沒有進行徹底的改革。這表現(xiàn)在,醫(yī)師的人事關系和事業(yè)單位編制依然存在,醫(yī)師仍然需要通過編制來獲得諸如職稱、學術地位等“好處”,仍然需要通過公立醫(yī)院來完成職業(yè)發(fā)展、打出自己的品牌。與之相關聯(lián),醫(yī)師雖然可以多點執(zhí)業(yè),但也要接受第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的管理,比如多點執(zhí)業(yè)原則上需要通過第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的核準,在工作安排上要以第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的安排為主等。
醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)需要一系列的政策配套,需要外部環(huán)境的支持。比如,需要充分放開醫(yī)療服務的空間,打破不合理的醫(yī)療服務規(guī)劃,降低對醫(yī)療機構(gòu)設置的過度限制;需要社會保障制度進一步改革,解決醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后的社會保障問題;需要建立健全醫(yī)療事故責任險和醫(yī)保醫(yī)師制度等。但當前,這些配套改革有的沒有開展,有的開展了卻沒有落到實處。這就使一些醫(yī)師不敢跳出體制實現(xiàn)真正的多點執(zhí)業(yè)。
傳統(tǒng)的人事管理制度雖然行政化色彩濃厚,但也有其成立的邏輯,那就是公立醫(yī)院享有包括財政補貼、行政壟斷等在內(nèi)的一系列使用公共資源的權力,公立醫(yī)院的職工在理論上是國家公職人員,因此需要行政化管理,杜絕公職人員以公謀私。現(xiàn)在的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),在留有行政化管理“尾巴”的同時,也保留了一部分使用公共資源的權力。這實際上就為使用公共資源來謀取私利留下了漏洞。當前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中出現(xiàn)的種種問題,都可以從這里找到根源。比如,廣為詬病的公立醫(yī)院醫(yī)生向自己入股的民營醫(yī)院轉(zhuǎn)移患者,比如公立醫(yī)院醫(yī)生一邊拿著公立醫(yī)院的全職薪水,一邊四處“開飛刀”。這些都是鉆了這種“半公半私”的漏洞,一方面他們還保留有公立醫(yī)療機構(gòu)的身份,可以從公立醫(yī)療機構(gòu)中獲得“好處”;另一方面則通過多點執(zhí)業(yè)的方式,將這種公共資源帶來的好處轉(zhuǎn)移出去。
從這個角度,當前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在的問題背后,是傳統(tǒng)人事管理制度與多點執(zhí)業(yè)代表的社會化的醫(yī)師治理新體制之間的沖突。需要說明的是,這是一個階段性的現(xiàn)象,不能因此來否定多點執(zhí)業(yè)。這些亂象只能是階段性的、暫時性的,不能將之常態(tài)化。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師,不能“吃著鍋里的、看著碗里的”,不能兩方面的“便宜”都賺。如果要事業(yè)單位編制、要公立醫(yī)院的身份,就老老實實地接受公職人員的管理辦法,接受事業(yè)單位的人事管理制度;如果要多點執(zhí)業(yè),就要放棄公職人員的身份,放棄事業(yè)單編制。
實現(xiàn)良性發(fā)展尚需進一步改革
當然,要解決這些階段性的問題、要實現(xiàn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展,需要從各個方面深化改革,構(gòu)建適應多點執(zhí)業(yè)的外部環(huán)境。
首先,逐步剝離附著在事業(yè)單位編制身份上面的職稱評定、社會保障等福利,將之社會化,使醫(yī)師不管是公立醫(yī)院的職工還是多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師都可以獲得平等的待遇。編制最終成為只具有管理職能的一個工具,而不是身份制的象征。
其次,建立以醫(yī)師為主體的醫(yī)療責任事故保險,使多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師成為責任主體,擺脫對單位的依賴。同時,醫(yī)保的支付制度也要進行改革,建立以醫(yī)師作為支付對象的醫(yī)保醫(yī)師制度,使醫(yī)師的醫(yī)保定點脫離單位,醫(yī)保向醫(yī)師的支付不需要通過單位。
第三,要放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)的空間,鼓勵和支持多種形式的社會化的醫(yī)療機構(gòu)。取消不合理的醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃和審批,逐步改為備案制。
只有醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策環(huán)境到位了,多點執(zhí)業(yè)的問題也才能消失,從而實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展。
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