醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，如果在其他執(zhí)業(yè)點出了事，誰來擔責？第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)要承擔責任嗎？

　　近日，福建衛(wèi)計委發(fā)布《福建省衛(wèi)生計生委關于做好醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理工作的通知》，對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的權利、義務，執(zhí)業(yè)機構(gòu)間責任關系的處理做出了明確規(guī)定，讓人眼前一亮。

　　醫(yī)生和當事醫(yī)療機構(gòu)擔責

　　多機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在聘用的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛的，應當由該當事醫(yī)療機構(gòu)負責按照有關法律法規(guī)規(guī)定進行處理，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議（合同）約定承擔責任。其他非當事醫(yī)療機構(gòu)均不承擔相關醫(yī)療損害或糾紛處理責任。

　　醫(yī)生如果在多點執(zhí)業(yè)時遇到醫(yī)療糾紛，應該由醫(yī)生和當事醫(yī)療機構(gòu)來承擔責任，其他非當事醫(yī)療機構(gòu)，尤其是醫(yī)生的主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)不會被牽涉。這一條款既在醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)之間建立防火墻機制，也有利于劃清醫(yī)生和執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)之間的責任，符合各方利益。

　　比如今年8月份央廣網(wǎng)發(fā)布了一篇文章《積水潭醫(yī)院一醫(yī)生攬活院外做手術，患者利益受損向誰主張？》，文中醫(yī)生就是在多點執(zhí)業(yè)過程中出了問題，牽涉到了這位醫(yī)生的主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)——積水潭醫(yī)院，雖然事件最終得到圓滿解決，但也讓后者品牌受到一定影響。

　　醫(yī)生不得為私利轉(zhuǎn)診患者

　　開展多機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應當恪守職業(yè)道德，不得為謀取不正當利益不合理轉(zhuǎn)介患者，擾亂醫(yī)療秩序，損害患者權益。

　　醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)機構(gòu)難免會擔心醫(yī)生“挖墻腳”，把自己的患者導流到別家醫(yī)院，這一條的規(guī)定明確禁止醫(yī)生出于私利轉(zhuǎn)診患者，擾亂醫(yī)療秩序，損害患者權益。

　　比如今年5月份，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院員工集資入股民營醫(yī)院事件引發(fā)了全國關注，“利益輸送”，“不當轉(zhuǎn)診”等質(zhì)疑聲不斷，國家鼓勵多點執(zhí)業(yè)，但多點執(zhí)業(yè)應該尊重患者權益，為方便患者看病服務，在此基礎上談增加醫(yī)護收入才合法合規(guī)，也符合主流的價值判斷。

　　協(xié)調(diào)多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)利益關系

　　多機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的薪酬，根據(jù)實際工作時間、工作量和工作業(yè)績等因素，由執(zhí)業(yè)機構(gòu)與醫(yī)師協(xié)商確定。醫(yī)師在主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的工作時間和工作量未達到全職醫(yī)師要求的，不能領取全職薪酬。

　　醫(yī)師應當根據(jù)與相關醫(yī)療機構(gòu)簽訂的勞動合同或協(xié)議，合理承擔工作任務，妥善安排工作時間，確保各執(zhí)業(yè)機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。在處理公共衛(wèi)生事件、緊急醫(yī)療救治、院內(nèi)會診搶救、下鄉(xiāng)幫扶與義診等指令性工作時，醫(yī)師應當服從主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的工作安排。

　　醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，需要在確保各醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量和安全的前提下，如果工作量和工作時間未達到全職醫(yī)師要求，不能領取全職薪酬，在公益性工作安排方面，要求醫(yī)師服從主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的工作安排，這些客觀上維護了執(zhí)業(yè)機構(gòu)的權益，并協(xié)調(diào)了主要執(zhí)業(yè)地點與其他執(zhí)業(yè)地點的關系，同時也能協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部的權益分配，多勞多得，少勞少得，防止出現(xiàn)掛職、吃空餉的情況。

　　醫(yī)生與執(zhí)業(yè)機構(gòu)簽訂合同

　　醫(yī)療機構(gòu)應當及時根據(jù)實際合理規(guī)定醫(yī)師崗位職責，完善考核、獎勵、處分、競聘上崗等的具體管理辦法；在與醫(yī)師協(xié)商一致的基礎上，簽訂聘用（勞動）合同（勞務協(xié)議），明確人事（勞動）關系和權利義務，至少應包括以下主要內(nèi)容：

　　1.醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、聘用崗位；

　　2.醫(yī)師在該醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)期限、工作任務、職責要求、工作條件、醫(yī)療責任、時間安排、考核方式、薪酬、保險、福利待遇和相關保險等；

　　3.合同的變更、續(xù)聘、解除和終止，違約責任、爭議處理等。

　　文件明確要求醫(yī)生與多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)簽訂合同，明確工作內(nèi)容以及相關福利，諸如薪酬、保險，尤其是保險這一條款，這有利維護醫(yī)生權益，筆者曾聽聞一名三甲醫(yī)院醫(yī)生在多點執(zhí)業(yè)過程中不幸猝死，家屬要求該醫(yī)療機構(gòu)負責，但對方以未簽訂合同為由拒絕，家屬不得不發(fā)朋友圈請求患者作證該醫(yī)生在該醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的事實。

　　一地違規(guī)，全部暫停執(zhí)業(yè)

　　開展多機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師發(fā)生違法行為的，由違法行為發(fā)生地的縣級以上衛(wèi)生計生行政部門依法予以處罰。多機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師被依法責令暫停執(zhí)業(yè)活動的，應同時停止其他地點的執(zhí)業(yè)活動。依法需吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的，應將案件移送主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)注冊的衛(wèi)生行政部門。

　　醫(yī)生在開展多點執(zhí)業(yè)過程中，也要珍惜自己的職業(yè)榮譽，因為一旦在診療過程中出現(xiàn)違法行為，當?shù)匦l(wèi)生計生行政部門會予以相應的處罰，如果醫(yī)生被暫停執(zhí)業(yè)活動，那么其他所有的執(zhí)業(yè)活動也會被一律叫停，一榮俱榮，一損俱損，客觀上也保護了患者的就診利益。

　　這份文件的出臺，為醫(yī)生們多點執(zhí)業(yè)提供了法律依據(jù)，一旦發(fā)生糾紛，各方利益的調(diào)解也有據(jù)可依，我們要為福建衛(wèi)計委點贊，但另一方面，我們也應該看到，醫(yī)生在多點執(zhí)業(yè)過程中會遇到其他困難，比如說醫(yī)生的個人醫(yī)責險難買，因為醫(yī)療的風險較難把控、定性難、認定責任成本高、醫(yī)療責任險市場還不夠成熟等原因，國內(nèi)保險公司熱情不大，據(jù)《今晚網(wǎng)》報道，360國際醫(yī)療網(wǎng)創(chuàng)始人錢偉志表示：為醫(yī)生個人單獨投保的醫(yī)師個人多點責任險，風險不易把控，所以，幾乎所有保險公司都回避開發(fā)醫(yī)生個人多點執(zhí)業(yè)責任險。

　　多點執(zhí)業(yè)，道阻且長，我們期待有關部門一步一步地構(gòu)建起法制健全，權責明晰的外部環(huán)境，吸引越來越多的醫(yī)生加入多點執(zhí)業(yè)的隊伍中來。

　　醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)良性發(fā)展政策環(huán)境還差什么？

　　2009年，衛(wèi)生部發(fā)布《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》；2014年，國家衛(wèi)生計生委等5部委印發(fā)《推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》；2017年2月，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，提出“區(qū)域注冊制度”。自此，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)全面推開，駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

　　醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是新一輪醫(yī)改的重大舉措，有利于促進醫(yī)療資源合理流動、提高利用效率。但是，多點執(zhí)業(yè)政策落實過程中，也出現(xiàn)了一些問題，如利用公立醫(yī)院的品牌往民營醫(yī)院“輸送”患者、打著多點執(zhí)業(yè)的幌子四處“開飛刀”、利用多點執(zhí)業(yè)搞利益輸送等。如何認識和解決這些問題，關系著多點執(zhí)業(yè)是否順利推進，也關系著公立醫(yī)院改革的效果。

　　從“人身依附”走向平等契約

　　醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)背后是事業(yè)單位人事管理制度的改革，是公立醫(yī)院醫(yī)生從“單位人”走向“社會人”第一步。

　　我國目前的公立醫(yī)院管理體制脫胎于傳統(tǒng)的事業(yè)單位，雖然近些年來進行了多方面的改革，但“醫(yī)生依附于醫(yī)院”仍然是公立醫(yī)院人事管理的主要手段。在傳統(tǒng)的人事管理制度下，醫(yī)生與醫(yī)院之間不僅是雇主—雇員的雇傭關系，而且還是一種“人身依附”關系：醫(yī)生的人事關系隸屬于醫(yī)院，醫(yī)生的調(diào)動、離職都需要醫(yī)院的認可；醫(yī)院掌握醫(yī)生的工作安排、職稱與職務晉升、薪酬福利等；除非特殊情況下，醫(yī)院不能解雇、開除醫(yī)生。在這種人事管理制度下，醫(yī)生“生是醫(yī)院的人、死是醫(yī)院的鬼”，阻礙了醫(yī)師的流動，不利于醫(yī)療資源的合理配置。

　　針對上述行政化的人事管理制度，新一輪醫(yī)改提出了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的改革措施，旨在推動醫(yī)師合理流動，建立社會化的醫(yī)師治理新體制。之所以將多點執(zhí)業(yè)稱之為社會化的醫(yī)師治理新體制，是因為多點執(zhí)業(yè)重新規(guī)定了醫(yī)師與公立醫(yī)院和其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)之間的關系：與第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)簽訂聘用（勞動）合同，與其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)簽訂勞務合同。二者的區(qū)別在于，第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)（通常是公立醫(yī)院）仍然是醫(yī)師的人事關系管理單位，而其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)與醫(yī)師僅是勞務提供的關系。醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的權利與責任劃分，通過二者之間簽訂的合同來明確。從這個意義上，雖然還帶有人事管理的“帽子”，但醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)之間的關系已悄然從“人身依附”轉(zhuǎn)換為平等的契約關系。

　　多點執(zhí)業(yè)還在路上

　　不可否認，在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實施過程中，目前的人事管理制度還沒有進行徹底的改革。這表現(xiàn)在，醫(yī)師的人事關系和事業(yè)單位編制依然存在，醫(yī)師仍然需要通過編制來獲得諸如職稱、學術地位等“好處”，仍然需要通過公立醫(yī)院來完成職業(yè)發(fā)展、打出自己的品牌。與之相關聯(lián)，醫(yī)師雖然可以多點執(zhí)業(yè)，但也要接受第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的管理，比如多點執(zhí)業(yè)原則上需要通過第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的核準，在工作安排上要以第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的安排為主等。

　　醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)需要一系列的政策配套，需要外部環(huán)境的支持。比如，需要充分放開醫(yī)療服務的空間，打破不合理的醫(yī)療服務規(guī)劃，降低對醫(yī)療機構(gòu)設置的過度限制；需要社會保障制度進一步改革，解決醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后的社會保障問題；需要建立健全醫(yī)療事故責任險和醫(yī)保醫(yī)師制度等。但當前，這些配套改革有的沒有開展，有的開展了卻沒有落到實處。這就使一些醫(yī)師不敢跳出體制實現(xiàn)真正的多點執(zhí)業(yè)。

　　傳統(tǒng)的人事管理制度雖然行政化色彩濃厚，但也有其成立的邏輯，那就是公立醫(yī)院享有包括財政補貼、行政壟斷等在內(nèi)的一系列使用公共資源的權力，公立醫(yī)院的職工在理論上是國家公職人員，因此需要行政化管理，杜絕公職人員以公謀私。現(xiàn)在的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，在留有行政化管理“尾巴”的同時，也保留了一部分使用公共資源的權力。這實際上就為使用公共資源來謀取私利留下了漏洞。當前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中出現(xiàn)的種種問題，都可以從這里找到根源。比如，廣為詬病的公立醫(yī)院醫(yī)生向自己入股的民營醫(yī)院轉(zhuǎn)移患者，比如公立醫(yī)院醫(yī)生一邊拿著公立醫(yī)院的全職薪水，一邊四處“開飛刀”。這些都是鉆了這種“半公半私”的漏洞，一方面他們還保留有公立醫(yī)療機構(gòu)的身份，可以從公立醫(yī)療機構(gòu)中獲得“好處”；另一方面則通過多點執(zhí)業(yè)的方式，將這種公共資源帶來的好處轉(zhuǎn)移出去。

　　從這個角度，當前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在的問題背后，是傳統(tǒng)人事管理制度與多點執(zhí)業(yè)代表的社會化的醫(yī)師治理新體制之間的沖突。需要說明的是，這是一個階段性的現(xiàn)象，不能因此來否定多點執(zhí)業(yè)。這些亂象只能是階段性的、暫時性的，不能將之常態(tài)化。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，不能“吃著鍋里的、看著碗里的”，不能兩方面的“便宜”都賺。如果要事業(yè)單位編制、要公立醫(yī)院的身份，就老老實實地接受公職人員的管理辦法，接受事業(yè)單位的人事管理制度；如果要多點執(zhí)業(yè)，就要放棄公職人員的身份，放棄事業(yè)單編制。

　　實現(xiàn)良性發(fā)展尚需進一步改革

　　當然，要解決這些階段性的問題、要實現(xiàn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展，需要從各個方面深化改革，構(gòu)建適應多點執(zhí)業(yè)的外部環(huán)境。

　　首先，逐步剝離附著在事業(yè)單位編制身份上面的職稱評定、社會保障等福利，將之社會化，使醫(yī)師不管是公立醫(yī)院的職工還是多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師都可以獲得平等的待遇。編制最終成為只具有管理職能的一個工具，而不是身份制的象征。

　　其次，建立以醫(yī)師為主體的醫(yī)療責任事故保險，使多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師成為責任主體，擺脫對單位的依賴。同時，醫(yī)保的支付制度也要進行改革，建立以醫(yī)師作為支付對象的醫(yī)保醫(yī)師制度，使醫(yī)師的醫(yī)保定點脫離單位，醫(yī)保向醫(yī)師的支付不需要通過單位。

　　第三，要放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)的空間，鼓勵和支持多種形式的社會化的醫(yī)療機構(gòu)。取消不合理的醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃和審批，逐步改為備案制。

　　只有醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策環(huán)境到位了，多點執(zhí)業(yè)的問題也才能消失，從而實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展。