根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2016》推算，我國心血管病總患病人數(shù)已高達(dá)2.9億。日益加重的心血管病負(fù)擔(dān)已成困擾全社會(huì)的重大公共衛(wèi)生問題，相關(guān)防控工作迫在眉睫。心臟康復(fù)事業(yè)在這一大背景下應(yīng)運(yùn)而生。近日在接受記者采訪時(shí)，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院群力院區(qū)心血管內(nèi)科陳桂英教授介紹說，在臨床工作中，醫(yī)生經(jīng)常發(fā)現(xiàn)很多心血管病病人在接受藥物、介入及心臟康復(fù)等綜合手段治療后，仍然覺得呼吸困難、胸悶氣短，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者均有一定程度的肺功能下降或呼吸肌衰弱等問題。而有針對性地采取肺康復(fù)措施，能有效改善和減輕癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

　　肺康復(fù)概念在不斷更新

　　2013年，美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)更新了肺康復(fù)概念，即肺康復(fù)是在個(gè)體化治療之后進(jìn)行的，基于患者全面評估結(jié)果的一種綜合干預(yù)措施，其包括但不限于運(yùn)動(dòng)鍛煉、健康教育和行為干預(yù)，旨在改善慢性呼吸疾病病人的生理和心理狀態(tài)，以提升立足于健康行為的長期依從性。肺康復(fù)主要針對慢性呼吸系統(tǒng)疾病和繼發(fā)性呼吸功能障礙，如神經(jīng)-肌肉疾病、心功能不全、精神心理異常等。肺康復(fù)著眼于呼吸障礙，只要患者存在呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力減退和活動(dòng)受限，就是肺康復(fù)的適應(yīng)證。

　　一個(gè)不爭的事實(shí)是，心臟與肺臟緊密相連，構(gòu)成心肺單元，是氧氣運(yùn)輸途徑的中心組成部分。有國際權(quán)威學(xué)者指出，“心臟病學(xué)家和呼吸病學(xué)家不是把注意力集中于左心室，就是把注意力集中于肺泡，這種局限性不能恰當(dāng)?shù)乩斫夂洼^全面地觀察心肺單元。”同樣，國外呼吸病學(xué)家也認(rèn)為，“單獨(dú)給心或肺增加負(fù)荷是不可能的，所有的運(yùn)動(dòng)均需要心臟功能和肺臟功能相協(xié)調(diào)，以及周圍循環(huán)和肺循環(huán)的協(xié)調(diào)作用。”陳桂英打比喻說，心肺兩個(gè)臟器作為影響機(jī)體氧供的核心器官，一直在共同劃動(dòng)生命的“雙槳”。若有偏頗，勢必使機(jī)體出問題。故單獨(dú)糾正心臟功能，不能完全解決病患的耗氧需求。而如果讓心肺康復(fù)“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手”，則可以整體提升患者的心肺功能，緩解癥狀，改善長期預(yù)后。

　　發(fā)病機(jī)制兩者相互牽連

　　心功能不全時(shí)心輸出量下降，機(jī)體供氧不足，無氧代謝增加，會(huì)殃及肺功能。并且心力衰竭時(shí)，亦存在肺順應(yīng)性下降。心血管病病人發(fā)生心功能不全時(shí)，會(huì)出現(xiàn)呼吸用力、加快等呼吸肌代償表現(xiàn)。長期呼吸肌做功負(fù)擔(dān)重，同時(shí)伴神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)亢進(jìn)及全身氧耗量大，易使呼吸肌疲勞，加重原發(fā)病，致使心臟負(fù)荷愈發(fā)沉重。臨床上，呼吸肌疲勞是難治性心力衰竭的誘因之一，增加死亡率，使心功能不全患者治療復(fù)雜化。若此時(shí)給予肺康復(fù)，將顯著改善患者呼吸肌疲勞，緩解癥狀，有助于為心血管病“踩剎車”。

　　心功能的改變可影響肺功能，反之亦然。早在20世紀(jì)60年代，國際專家就發(fā)現(xiàn)肺活量降低是缺血性心臟病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一。隨后大量研究顯示，肺功能可作為冠心病預(yù)后的預(yù)測因子，獨(dú)立于其他冠心病危險(xiǎn)因素。同時(shí)，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)與高血壓病人血壓及肺功能均存在負(fù)相關(guān)，如用力肺活量與心力衰竭的發(fā)生存在極顯著相關(guān)性。其原因除心肺疾病存在一定的混雜因素，如吸煙、年齡、肥胖、高血壓、高血脂和2型糖尿病等現(xiàn)象外，肺功能損傷也會(huì)加重心肌缺血，引起血管收縮，長期亦能導(dǎo)致管壁重建，帶來不良后果。

　　心肺耐力是臨床評估“新星”

　　目前，學(xué)術(shù)同仁越來越認(rèn)識到，心肺功能是一個(gè)整體。心肺耐力，又稱心肺適能，就是近年來新出現(xiàn)的反映心肺功能的綜合指標(biāo)。大量研究表明，心肺耐力與心血管病發(fā)生、預(yù)后及全因死亡率相關(guān)。心肺耐力不僅是已知心血管病危險(xiǎn)因素，而且加入了心肺耐力的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，更是顯著影響了不良事件危險(xiǎn)因素的重新分類。心肺耐力的個(gè)體差異一半歸因于遺傳因素，這對心肺耐力的影響與其他心血管病危險(xiǎn)因素相似，如胰島素、脂蛋白、血壓、高敏C反應(yīng)蛋白等。國際學(xué)者建議將心肺耐力作為第五生命體征，可見其重要性?，F(xiàn)階段，評價(jià)心肺耐力的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)已在心肺康復(fù)中廣泛應(yīng)用。

　　臨床治療心肺都應(yīng)兼顧

　　呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)在生理、病理上相互依賴，關(guān)系密切；心臟康復(fù)和肺康復(fù)并不矛盾，在治療相關(guān)疾病時(shí)需要注意兼顧。心血管病醫(yī)生在臨床中會(huì)遇到很多問題，如患者病情較重，無法耐受主動(dòng)訓(xùn)練和劇烈的被動(dòng)訓(xùn)練，這就需要結(jié)合肺康復(fù)的體位管理，即根據(jù)對每個(gè)病人氧轉(zhuǎn)運(yùn)受損因素分析后，制定治療性體位處方。當(dāng)患者有痰咳不出時(shí)，也許要借用肺康復(fù)中的氣道廓清術(shù)和主動(dòng)輔助咳嗽術(shù)。氣道廓清術(shù)可通過運(yùn)動(dòng)治療、體位引流、叩擊、徒手過度通氣、主動(dòng)循環(huán)呼吸術(shù)、自主引流、肺內(nèi)叩擊通氣、高頻胸壁震蕩等多種方法促進(jìn)患者痰液的排出。

　　同樣，在心血管疾病診治中，最常遇到的問題還是病人主訴胸悶、氣短，給予心臟用藥及心臟康復(fù)后，原有癥狀仍未減輕或消除。這與患者呼吸肌功能和肺功能脫不了干系，治療必須考慮和結(jié)合肺康復(fù)，主要包括通氣模式和呼吸策略的促進(jìn)，以及呼吸肌的訓(xùn)練。呼吸肌訓(xùn)練包括吸氣肌抗阻力訓(xùn)練和呼吸肌耐力訓(xùn)練。近年來很多研究證實(shí)，呼吸肌訓(xùn)練有利于改善心血管病人預(yù)后，尤其有益于心力衰竭患者。在高血壓病的治療中，呼吸肌訓(xùn)練可降低病人收縮壓及舒張壓，增強(qiáng)副交感神經(jīng)調(diào)控，而減弱交感神經(jīng)調(diào)控，但有關(guān)機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。