2015年底，聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)（MillenniumDevelopmentGoals）正式期滿截止?！肚臧l(fā)展目標(biāo)2015年報(bào)告》的結(jié)果顯示，該目標(biāo)中與健康最直接的兩項(xiàng)子目標(biāo)——婦女和兒童健康改善都沒有達(dá)到預(yù)期。作為這15年來全球健康領(lǐng)域最令人關(guān)注的事件之一，這份答卷實(shí)在難以讓人滿意。

　　在這個(gè)背景下，發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家之間健康水平的鴻溝，也讓人們對(duì)1948年聯(lián)合國“健康是基本人權(quán)”的聲明產(chǎn)生了質(zhì)疑。當(dāng)這些無法改變的事實(shí)一次次挑戰(zhàn)全球健康“消除健康不平等”的基本理念時(shí)，我們很有必要重新梳理全球健康領(lǐng)域的一些事件和變化，考慮是不是我們的一些想法、行動(dòng)出了問題。

　　全球健康的框架（Framing）

　　在考慮復(fù)雜的全球衛(wèi)生事務(wù)時(shí)，我們首先需要選擇一套合適的價(jià)值觀把這一系列事實(shí)串聯(lián)起來。

　　亨廷頓在他大名鼎鼎的《文明的沖突》一書里提到“簡(jiǎn)化現(xiàn)實(shí)的理論”對(duì)于認(rèn)識(shí)世界的重要性。他把這種理論（范式）比作一張認(rèn)識(shí)客觀世界的地圖，幫助我們分清主次、理清因果，甚至預(yù)測(cè)未來。雖然通過這種范式觀察世界必然會(huì)失去一些信息，但正如想要沿高速公路從一個(gè)大城市前往另一個(gè)大城市，我們并不需要一張包括與交通無關(guān)的信息的地圖或者一份世界地圖，范式是否有效并不一定取決于它是否詳細(xì)。

　　同樣，在紛繁復(fù)雜、涉及諸多利益主體的全球健康領(lǐng)域，選擇一套合適的“框架”是很重要的。那什么是“框架”呢？Mcinnes和Lee（2012）解釋說，“框架是人們?yōu)榱四撤N目的創(chuàng)造的、反映特定健康問題的思維、語言體系”。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，古代的農(nóng)民起義軍是皇帝眼中的“造反派”，雙方為了政治利益往往都說自己代表天意，就是一對(duì)對(duì)比明顯的框架。

　　回到全球健康領(lǐng)域，由于涉及主體太多、利益復(fù)雜，框架并不一定像這樣沖突強(qiáng)烈或者互不包容，但也反映了各方的利益、知識(shí)背景或價(jià)值觀。全球健康領(lǐng)域常見的框架有：生物醫(yī)學(xué)、人權(quán)、（政治）經(jīng)濟(jì)、安全、發(fā)展、男女平權(quán)、生物政治學(xué)等。

　　今天，我們就聊一聊政治經(jīng)濟(jì)框架下的全球健康。

　　全球化——健康的整體提升和不平等

　　談全球健康的問題繞不開全球化這個(gè)大背景。Buse（2002）等人曾提到，當(dāng)我們?cè)谟懻撊蚧瘜?duì)健康的政策背景產(chǎn)生的改變時(shí)，把它看作是一系列過程而非是某一特定的時(shí)點(diǎn)是很重要的。

　　全球化對(duì)人類的影響巨大，但這種影響并非都是積極的。而個(gè)體和群體的情況千差萬別，他們所經(jīng)歷的全球化也不盡相同。在面對(duì)負(fù)面影響時(shí)，那些“抵抗力”比較弱的個(gè)體往往會(huì)受到更多傷害，這一趨勢(shì)拓展到全球就體現(xiàn)為健康不平等的擴(kuò)大。就像Milanovic?（1998）年描述的“全球化背景下，世界經(jīng)濟(jì)整體提升但差異更加明顯”一樣，全球健康水平整體提升和差距擴(kuò)大是同時(shí)存在的。

　　從貿(mào)易中認(rèn)識(shí)全球健康

　　談及全球健康領(lǐng)域的國際組織，人們總是最先想起世界衛(wèi)生組織（WHO）、蓋茨基金會(huì)等，但其他諸如世界銀行（WB）、世界貿(mào)易組織（WTO）則往往因?yàn)樗鼈兊闹饕獦I(yè)務(wù)而被人忽視。今天我們就聊一聊這兩個(gè)國際組織在全球健康領(lǐng)域內(nèi)舉足輕重的地位。

　　提到世界貿(mào)易組織，往往最先想到的是中國艱難“入世”的勵(lì)志故事。實(shí)際上，WTO的《服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定》（GeneralAgreementonTradeinServices，GATS）在衛(wèi)生領(lǐng)域也產(chǎn)生了極其巨大的影響。

　　這份協(xié)議把醫(yī)療貨物和服務(wù)納入到了全球貿(mào)易市場(chǎng)，被很多學(xué)者認(rèn)為是全球健康領(lǐng)域“自由主義（liberalisation）”的開端。GATS形成了醫(yī)療貨物和服務(wù)的自由市場(chǎng)，在其中，相對(duì)弱勢(shì)的國家往往更難得到醫(yī)療資源。結(jié)果，這些發(fā)展中國家的政府管理衛(wèi)生問題的能力、國民健康水平都因此受到影響。

　　世界銀行對(duì)全球健康的影響也不容小覷。世行是中低收入國家衛(wèi)生籌資（貸款）的最主要來源，也是全球醫(yī)藥市場(chǎng)的主要參與者，但如何理性地使用這些資金則有待改善。Falkenberg（2000）等人就指出，1989-95年期間，世行在全球醫(yī)藥活動(dòng)中一共貸出13億美元，但其中只有5%的資金用于藥物政策和合理使用藥物的研究上。

　　雖然存在一些問題，但世行在公私領(lǐng)域的充足經(jīng)驗(yàn)、大量的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家儲(chǔ)備以及在國際事務(wù)中的巨大影響，都是它在全球健康領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揮巨大影響力的有力保障。

　　保障充足醫(yī)療資源是提升發(fā)展中國家健康水平的必要條件，而醫(yī)療資源的分配與世界貿(mào)易體系是息息相關(guān)的。因此，很多全球健康的問題要站在世界貿(mào)易這個(gè)大環(huán)境下思考。

　　這錢，拿？還是不拿？

　　資源缺乏是制約發(fā)展中國家健康提升的重要因素，必要的援助性捐贈(zèng)、貸款對(duì)于發(fā)展中國家改善本國健康狀況不可缺少。但是，這錢真的這么好拿嗎？

　　結(jié)構(gòu)調(diào)整計(jì)劃（StructuralAdjustmentProgramme）是發(fā)展中國家衛(wèi)生籌資的重要來源。它包括了國際貨幣基金組織和世行等國際組織對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的國家提供的援助性貸款。受惠國在接受這些援助時(shí)，需要按照捐贈(zèng)方的建議進(jìn)行一定的政策調(diào)整。也就是說，發(fā)展中國家為了得到這些資助，往往不得不選擇舍棄一些政策自主權(quán)，讓其他國家干預(yù)本國衛(wèi)生政策。

　　雖然這種政策短期內(nèi)可能會(huì)因?yàn)樾l(wèi)生資源增加而促進(jìn)健康，但從長遠(yuǎn)看則可能有一些負(fù)面影響。Breman（2001）等人總結(jié)了許多實(shí)證研究的結(jié)果，就得出這樣的結(jié)論：結(jié)構(gòu)調(diào)整計(jì)劃對(duì)發(fā)展中國家健康結(jié)局的影響既有正面的，也有負(fù)面的。

　　不僅他國政策干預(yù)會(huì)影響衛(wèi)生援助的效果，發(fā)展中國家本身的利益訴求也會(huì)影響這些援助的實(shí)施。中國有句古話“強(qiáng)龍不壓地頭蛇”，雖然在全球政治經(jīng)濟(jì)博弈中發(fā)展中國家經(jīng)常扮演弱者形象，但他們?cè)诋?dāng)?shù)卣呔唧w實(shí)施過程中仍然發(fā)揮著主導(dǎo)作用。

　　公私伙伴關(guān)系（Public-PrivatePartnerships）在本世紀(jì)國際衛(wèi)生政策中發(fā)揮了巨大作用，他們與發(fā)展中國家合作時(shí)往往會(huì)在援助條款中加上一些限定條件以保證自己的利益。從當(dāng)?shù)卣慕嵌瓤?，這些不受控制的私有機(jī)構(gòu)與本身的利益沖突，所以它們?cè)诰唧w實(shí)施中必然會(huì)對(duì)這些政策進(jìn)行制約。這就導(dǎo)致這些政策實(shí)施的效率低下，很難在發(fā)展中國家廣泛開展。如何適應(yīng)當(dāng)?shù)丨h(huán)境、與地方主要領(lǐng)導(dǎo)人達(dá)成良好合作是這類政策成功的關(guān)鍵。

　　跨國藥企和專利保護(hù)

　　講完了國際組織和發(fā)展中國家，我們聊一聊體量巨大的跨國藥企對(duì)全球健康的影響。

　　一些真實(shí)的數(shù)據(jù)可能會(huì)更直觀地說明問題。2005年聯(lián)合國千年計(jì)劃報(bào)告提到，藥物可及性問題嚴(yán)重影響了世界上1/3的人口。這一問題可能意味著兩種情況：一方面，有些可以被預(yù)防或者治療的疾病因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因無法普及；另一方面，某些只在貧窮地區(qū)流行的疾病，雖然對(duì)當(dāng)?shù)禺a(chǎn)生很大影響，但因?yàn)檫@些病人沒有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力購買，研發(fā)、生產(chǎn)這些藥物難以給藥企帶來收益，所以常年找不到有效的治療方案。數(shù)據(jù)顯示，全球健康衛(wèi)生費(fèi)用呈現(xiàn)1/9的差距。也就是說，全球10%的人口享受著90%的衛(wèi)生費(fèi)用。

　　專利保護(hù)是醫(yī)藥企業(yè)“雙刃劍”。一方面，藥品研發(fā)前期需要投入驚人的成本，專利制度從經(jīng)濟(jì)上鼓勵(lì)了藥品創(chuàng)新；另一方面，專利制度極大提高了藥品價(jià)格，給原本就不富裕的發(fā)展中國家雪上加霜。這種雙重作用一直是人們討論的熱點(diǎn)話題。但就目前來看，專利制度作為現(xiàn)有條件下各方博弈的結(jié)果，可能很難找到更好的解決方案。

　　除了這種制度性的手段，某些體量龐大的藥企還有許多小手段來獲取巨大利潤，有文獻(xiàn)就總結(jié)了它們的一些“非常規(guī)策略”。

　　專利制度下的藥企利潤驚人，只要專利期延長一天，就能給這些企業(yè)帶來足夠大的收益。因此，“拖”字訣是這些藥企的常用手段。雖然仿制藥的專利保護(hù)期早已結(jié)束了，但一些大藥企仍可能會(huì)向仿制藥廠商提出侵權(quán)訴訟。這種策略并不求延長專利保護(hù)期，而是要讓這些小藥企卷入進(jìn)訴訟紛爭(zhēng)（平均3年左右）中，無暇生產(chǎn)仿制藥。

　　大藥企和小藥企也會(huì)通過不正當(dāng)合作獲取利潤，比如大藥企可能會(huì)支付一定賠償金來延遲其他企業(yè)進(jìn)入某一市場(chǎng)，或者干脆收購潛在的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。除此之外，與監(jiān)督部門官員“合作”、改變個(gè)別成分注冊(cè)新藥等，都是大藥企的常用手段。

　　全球健康的框架有很多，每一個(gè)框架下都有許多有趣的討論。關(guān)于全球健康政治經(jīng)濟(jì)框架的研究已經(jīng)有了很多成果，以上一些浮光掠影式的描述只是我近期學(xué)習(xí)的一些心得。如果大家有興趣，歡迎對(duì)以上的觀點(diǎn)和舉例提出建議！