急診夜班，一位中年病人主訴胸悶及頭暈血壓下降，不伴有胸痛。心電圖也沒有支持急性冠脈綜合征的證據(jù)。給予對癥處理，患者癥狀改善不明顯，血漿D二聚體的結(jié)果讓我們高度懷疑肺血管栓塞，在胸部CTPA證實(shí)了臨床的推測后，給予了緊急溶栓患者獲救。

　　一、急性肺栓塞臨床征象

　　1.臨床表現(xiàn)為休克、低血壓（收縮壓<90mmHg，或血壓下降超過40mmHg持續(xù)15min）、暈厥等。

　　2.右室功能不全征象：超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷，CT提示右室擴(kuò)張、右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高，腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）快速升高。

　　3.心肌損傷標(biāo)志物TnI或TnT陽性。

　　二、急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)及治療策略

　　1.具有高危風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞病例（>15%）往往具有以下特點(diǎn)：休克或低血壓、右室功能不全伴有心肌損傷，因而其治療措施需要緊急溶栓處理或手術(shù)取栓，以盡快改善心臟功能提高心排。

　　2.具有中度風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞病例（3%~15%）會(huì)出現(xiàn)不同程度的右心室功能不全改變或心肌損傷，不伴有外周血壓下降，休克及低心排征象。因而給予安靜臥床休息，氧療改善氧和對癥處理即可。

　　3.低危風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞（<1%）病人，往往不伴有以上征象，無休克頭暈及心肌損傷改變，因而給予指導(dǎo)及早期出院或門診隨訪治療即可。

　　三、常用臨床抗凝治療方案

　　1.普通肝素：負(fù)荷劑量2000~5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5~2.5倍。

　　2.低分子量肝素：均按照體重給藥（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1~2次）。

　　3.華法林：起始劑量為2.5~3.0mg/d，3~4日后開始測定INR，當(dāng)穩(wěn)定在2.0~3.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r(shí)間3個(gè)月~長期抗凝。

　　四、急性肺栓塞溶栓適應(yīng)證

　?。?）二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；

　　（2）不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小，只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；

　?。?）并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注（如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、暈厥）者；

　?。?）原有心肺疾病導(dǎo)致的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；

　?。?）有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者；

　?。?）肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者。

　　五、急性肺栓塞溶栓治療禁忌證

　　1.絕對禁忌證

　　（1）活動(dòng)性內(nèi)出血；

　?。?）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。

　　2.相對禁忌證

　?。?）2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；

　?。?）2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；

　?。?）10天內(nèi)的胃腸道出血；

　　（4）15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；

　?。?）1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；

　?。?）難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；

　　（7）近期曾行心肺復(fù)蘇；

　　（8）血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L;

　?。?）妊娠；

　?。?0）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；

　?。?1）嚴(yán)重肝腎功能不全；

　?。?2）糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；

　?。?3）出血性疾病；

　?。?4）動(dòng)脈瘤；

　?。?5）左心房血栓；

　?。?6）年齡>75歲

　　六、臨床常用溶栓藥物及用法

　　1.尿激酶注射液：負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以4400IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12~24h;或者可考慮2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h。20000IU/kg/2h靜脈滴注。

　　2.rt-PA:50-100mg/2h持續(xù)靜脈滴注。

　　急性肺栓塞是臨床呼吸系統(tǒng)急重癥，目前也是高發(fā)病、多發(fā)病。其處理是否得當(dāng)是病患生存給預(yù)后的前提。因此熟知應(yīng)急處理原則及快速處理要點(diǎn)是急診科和ICU醫(yī)生的必備技能。