破除“以藥補醫(yī)”是公立醫(yī)院補償機制改革的核心，初期以“取消藥品加成”為主，可概括為“三渠道變兩渠道”，近期政策演變?yōu)樵?ldquo;取消藥品加成”基礎上，同時降低藥品成本、調(diào)整醫(yī)療服務價格和完善薪酬制度等綜合改革，喻為“騰籠換鳥”。

　　取消藥品加成政策是公立醫(yī)院補償機制改革的基礎，改革前公立醫(yī)院藥品實行在購進價格基礎上加成15%作為零售價的政策，改革后醫(yī)院以購進價格銷售藥品，不再賺取價差（俗稱“零加成”）。

　　取消藥品加成政策自提出起就伴隨著爭議和誤解。本研究采用邊際收益率作為指標，比較了不同改革路徑醫(yī)院的邊際收益率，證明“三渠道變兩渠道”改革價值不大，“騰籠換鳥”改革更加科學合理。

　　改革中四類問題突出

　　調(diào)研發(fā)現(xiàn)，補償機制改革在推行中暴露出一些問題。

　　改革多處于空轉(zhuǎn)狀態(tài)

　　試點城市的改革多停留在“三渠道變兩渠”階段。政策組合以“721組合”和“811組合”為主，即取消藥品加成造成的醫(yī)院減收，70%（或80%）靠調(diào)整醫(yī)療服務價格彌補、20%（或10%）靠增加財政投入彌補、10%靠醫(yī)院節(jié)能降耗消化。

　　就患者而言，改革帶來的費用負擔變化幅度遠不及同期醫(yī)藥費上漲幅度。在721組合中，取消藥品加成僅能讓患者分享到原來藥品加成部分30%的利益，患者負擔下降相對于藥費而言為3.9%1，相對于醫(yī)藥費用而言僅為1.95%。（見表-1）。

　　分析2010-2014年衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，期間門診次均醫(yī)藥費用及住院人均醫(yī)藥費用復合增長率分別為6.7%和6.5%（見表-2），均超過改革為患者帶來的負擔變化，總體上患者負擔仍然是增加的。

　　減收顧慮嚴重

　　調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院和政府部門普遍認為，以取藥品加成為基礎的補償機制改革會導致醫(yī)院收入減少。

　　一方面醫(yī)院要承擔取消加成引起的部分收入減少（10%），另一方面擔心服務價調(diào)整不到位，還擔心財政沒有補償或補償不及時。

　　因此，各級政府對改革普遍持謹慎態(tài)度，在直轄市中上海分三次取消藥品加成（每次取消5%）、天津分二次取消藥品加成（每次取消7.5%）、北京僅在5家試點醫(yī)院取消了藥品加成、重慶僅在區(qū)縣醫(yī)院取消了藥品加成。

　　采購不規(guī)范現(xiàn)象增多

　　由于改革紅利部分來自藥品，再加之政策允許試點城市以市為單位自行采購，一些試點城市在省級集中采購條件下再次議價和采購。

　　調(diào)研發(fā)現(xiàn)，取消藥品加成后試點城市藥品采購中不規(guī)范行為增多：一是設立專用賬戶，即政府部門或藥品采購經(jīng)辦部門開設專用賬戶，接收新增價差，再根據(jù)政府部門對醫(yī)療機構(gòu)績效考核的結(jié)果，將新增價差獎勵給醫(yī)療機構(gòu)；二是借道公益基金，即藥品供應企業(yè)先將新增價差“捐贈”給公益基金，再由基金“分配”至相關(guān)醫(yī)院和部門；三是藥房托管，即醫(yī)院將藥房委托給藥品流通企業(yè)管理，由受托企業(yè)與上游供應商議價；四是物流延伸，即藥品流通企業(yè)將供應鏈管理信息系統(tǒng)延伸至醫(yī)院藥房，或承接醫(yī)院院內(nèi)物流配送工作；五是集中配送，醫(yī)院或政府主管部門將承擔藥品配送的流通企業(yè)數(shù)量壓縮，由一家或幾家企業(yè)承擔配送業(yè)務；六是藥品GPO，政府組織醫(yī)院通過一家或幾家集團采購組織采購藥品，再次與上游供應企業(yè)議價。

　　上述不規(guī)范行為盛行主要緣于取消藥品加成后價格調(diào)節(jié)收入作用失靈，醫(yī)院無法通過正常的降低采購價方式獲得價差收入，被迫采取變通方式。但違法違規(guī)。

　　上述行為與破除以藥補醫(yī)政策沖突，如安微蕪湖，在取消15%的藥品加成后，向藥品供應企業(yè)索要了20%的增值服務費，醫(yī)院獲取的藥品差價收入比改革前還多。

　　騰籠換鳥價值更大

　　以邊際貢獻率為指標對華南某市21家公立醫(yī)院的財務數(shù)據(jù)進行分析（見表-3），計算醫(yī)療服務和藥品的邊際貢獻率。該市尚未開展取消藥品加成政策相關(guān)改革，醫(yī)院藥品仍然實行在采購價基礎上順加15%的政策。不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務的邊際貢獻率為71.80%，而藥品的邊際貢獻率僅為11.18%，兩者相差較大，一方面提示醫(yī)院賣藥在經(jīng)濟上是不劃算的，以藥補醫(yī)違背經(jīng)濟規(guī)律，另一方面提示如果降低藥品成本、提高醫(yī)療服務價格，可以做到保持醫(yī)院收入不變，而收益倍增。

　　改革方式假設采取三渠道變兩渠道和騰籠換鳥兩種方式。前者假設811，后者假設通過降低藥品耗材采購價格、規(guī)范使用行為，減少藥品耗材成本，設定藥品耗材收入占比降低至30%。

　　最后，我們測算了改革前和不同改革方式條件下醫(yī)院的邊際收益率，印證了騰籠換鳥式改革的合理性。（表-4）

　　分析發(fā)現(xiàn)，改革前醫(yī)院的邊際收益率為51.93%，如果采用三渠道變兩渠道方式，醫(yī)院邊際收益率下降0.35%，如果采用騰籠換鳥方式，醫(yī)院邊際收益率提高18.07%。

　　綜上所述，騰籠換鳥式改革可在不增加患者負擔前提下，較大幅度提高醫(yī)院收益、促進藥品價格回歸正常、促進藥品合理使用，既符合價值規(guī)律，又符合醫(yī)學倫理和公益原則。