破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌痙攣的一種特異性感染。在我國(guó)并沒(méi)有破傷風(fēng)防治相關(guān)指南，下面醫(yī)學(xué)之聲小編結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，和大家一起探討這個(gè)疾病的預(yù)防。

　　破傷風(fēng)芽孢桿菌普遍存在于生活中，灰塵、土壤、鐵銹、人或動(dòng)物的糞便中均可發(fā)現(xiàn)它的存在，傳播方式主要是通過(guò)皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見(jiàn)是外傷、燒燙傷，此外不潔接生的新生兒、手術(shù)器械消毒不嚴(yán)等目前相對(duì)較少。

　　對(duì)于損傷重、傷口小而深的創(chuàng)口極易形成厭氧環(huán)境，有利于芽孢桿菌的生長(zhǎng)和繁殖。破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，在無(wú)氧的條件下或傷口較深并伴需氧菌感染的情況下容易生長(zhǎng)繁殖(需氧菌消耗氧氣后厭氧菌容易繁殖)。

　　兩種不同的免疫保護(hù)方式

　　被動(dòng)免疫

　　我們常說(shuō)的注射破傷風(fēng)針。通過(guò)注射抗破傷風(fēng)球蛋白獲得保護(hù)抗體的方式被動(dòng)免疫，包括破傷風(fēng)抗毒素（TAT）和破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）。

　　TAT通常為破傷風(fēng)類毒素免疫的馬血漿，經(jīng)酶消化和鹽析等工藝制成，因而過(guò)敏性反應(yīng)為其通常的不良反應(yīng)，據(jù)國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，TAT脫敏注射過(guò)程中約14.1%的患者發(fā)生過(guò)敏性休克。美國(guó)等一些發(fā)達(dá)國(guó)家已很少應(yīng)用。但因其價(jià)格便宜在發(fā)展中國(guó)家仍廣泛應(yīng)用。

　　雖TIG制備復(fù)雜、價(jià)格相對(duì)較高，但是TIG具有使用安全、臨床易操作性、過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低（文獻(xiàn)報(bào)道約為0.2%）、中和毒素作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),保護(hù)預(yù)防作用持續(xù)時(shí)間比TAT長(zhǎng),因此TIG在單獨(dú)發(fā)揮被動(dòng)免疫、被動(dòng)—主動(dòng)保護(hù)作用優(yōu)于TAT，值得推薦使用，這也是國(guó)際上普遍采用TIG代替TAT的原因。

　　作為一種被動(dòng)免疫其免疫作用維持時(shí)間較短，TAT約為2-4天，TIG約2-3周。此后抗體水平下降，身體不再受到保護(hù)。因此，應(yīng)用一次破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白，并不能帶來(lái)持久免疫力。

　　主動(dòng)免疫

　　是通過(guò)主動(dòng)免疫獲得保護(hù)，它是指通過(guò)注射破傷風(fēng)類毒素（TT），誘導(dǎo)機(jī)體自身產(chǎn)生抗體獲得保護(hù)的方式。醫(yī)學(xué)上的破傷風(fēng)疫苗是指破傷風(fēng)類毒素制劑，是類毒素而不是抗毒素。大家常說(shuō)的小兒百白破疫苗里的“破”即指破傷風(fēng)類毒素。他是用破傷風(fēng)桿菌經(jīng)減毒加工處理后制成的,注射到人體10天后產(chǎn)生抗體，2～3月內(nèi)抗體逐漸增加，并維持滴度較高水平，這樣人體才會(huì)產(chǎn)生常達(dá)10年左右的自動(dòng)免疫力,但不能產(chǎn)生終身免疫,且需定期強(qiáng)化免疫。若在注射TT后人體尚未產(chǎn)生抗體或其他導(dǎo)致循環(huán)抗體水平不足0.01IU/ml時(shí)，傷者存在感染破傷風(fēng)威脅，此時(shí)還需注射TIG或TAT，促使傷者的被動(dòng)免疫與主動(dòng)免疫銜接,以獲得緊急免疫預(yù)防保護(hù)。另外，破傷風(fēng)類毒素強(qiáng)化免疫不易過(guò)于頻繁注射,以免增加不良作用。

　　兒童出生后百白破疫苗必須連續(xù)注射3針。18個(gè)月齡加強(qiáng)注射百白破疫苗。6歲的兒童改注射白破二聯(lián)制劑疫苗，至此抗體可以維持10年。如果每5~10年或者傷后皮下注射0.5ml類毒素，即可快速產(chǎn)生抗體，一般無(wú)需被動(dòng)免疫。

　　兩個(gè)誤區(qū)

　　破傷風(fēng)針應(yīng)當(dāng)在受傷后越早注射越好，一般不超過(guò)24小時(shí)，但超過(guò)后仍有注射價(jià)值（因?yàn)殡m然破傷風(fēng)24小時(shí)內(nèi)即可發(fā)病，但潛伏期可為一周或更久）。其實(shí)破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏期為6～12d，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，傷后24小時(shí)之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素，都能起到預(yù)防作用；即使發(fā)病，癥狀也應(yīng)該較輕。因此我們不能把24小時(shí)作為一個(gè)教條的界限，臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病2周內(nèi)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素都應(yīng)視為有預(yù)防作用。

　　對(duì)于某些非外傷性的損傷，例如肛周膿腫、結(jié)腸穿孔等，臨床醫(yī)生很少考慮到其有破傷風(fēng)桿菌感染的可能。其實(shí)，破傷風(fēng)桿菌大量存在于人的腸道內(nèi)，并隨糞便排出體外。腸道破裂造成的腹腔及手術(shù)切口污染，若病史較長(zhǎng)，污染重，就可能發(fā)生破傷風(fēng)桿菌感染。這些患者應(yīng)該應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白，同時(shí)要接種破傷風(fēng)類毒素疫苗，促使其產(chǎn)生長(zhǎng)期抗體。

　　破傷風(fēng)正確預(yù)防建議

　　因?yàn)槠苽L(fēng)桿菌是一種厭氧菌，臨床上較深的污染的傷口特別是泥土污染的傷口或被鐵銹類鐵器扎傷時(shí)應(yīng)考慮打破傷風(fēng)針。一般來(lái)說(shuō)，只是劃傷表皮，或者傷口不深，較干凈，只要做好清創(chuàng)，一般可以不打破傷風(fēng)針。

　　對(duì)接受或完成全程免疫接種或加強(qiáng)免疫的患者：

　　(1)、若全程免疫或加強(qiáng)免疫未超過(guò)10年，此時(shí)體內(nèi)具有較高抗體水平。當(dāng)傷口較小、表淺、清潔、無(wú)異物或壞死組織時(shí)，原則上可以不再給予免疫預(yù)防用藥；當(dāng)傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時(shí)，可以予以加強(qiáng)注射1針破傷風(fēng)類毒素以提高體內(nèi)抗體水平；如清創(chuàng)滿意也可不予加強(qiáng)。

　　(2)、若全程免疫或加強(qiáng)免疫超過(guò)10年，此時(shí)部分患者體內(nèi)抗體水平下降至保護(hù)水平以下。所有傷口均建議加強(qiáng)注射1針破傷風(fēng)類毒素促使身體快速恢復(fù)抗體水平，以達(dá)到長(zhǎng)期保護(hù)。（注：如果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、體內(nèi)抗體水平比較低，感染破傷風(fēng)可能性大這時(shí)候我們也可以考慮使用TAT或TIG）

　　無(wú)免疫、免疫不全或免疫史不清，認(rèn)為無(wú)抗體保護(hù)患者：

　　(1)、當(dāng)傷口較小、表淺、清潔：認(rèn)為感染破傷風(fēng)可能性不大，有時(shí)間讓自身產(chǎn)生保護(hù)性抗體時(shí)，應(yīng)1個(gè)月注射1針破傷風(fēng)類毒素，共3針，促使身體產(chǎn)生主動(dòng)抗體達(dá)到長(zhǎng)期保護(hù)；

　　(2)、當(dāng)傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時(shí)，認(rèn)為破傷風(fēng)感染可能性比較大、不適于自身產(chǎn)生保護(hù)性抗體，此時(shí)需要注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT或TIG)予以短時(shí)、快速保護(hù)，同時(shí)注射破傷風(fēng)類毒素3針促使身體產(chǎn)生主動(dòng)抗體達(dá)到長(zhǎng)期保護(hù)。

　　關(guān)于孕婦用藥

　　針對(duì)孕婦，TAT或TIG毒理作用不明，需慎重。但破傷風(fēng)類毒素是安全的，一般來(lái)說(shuō)，使用方法同常人。而對(duì)于預(yù)防新生兒破傷風(fēng)，如果孕婦過(guò)去接種過(guò)破傷風(fēng)類毒素，只要在妊娠早期，最遲在分娩前3周，注射一針破傷風(fēng)類毒素即可，抗體可以通過(guò)胎盤使胎兒也獲得這種保護(hù)性抗體，如果孕婦過(guò)去沒(méi)有注射過(guò)破傷風(fēng)類毒素，則應(yīng)在首次注射后4周，再注射一針，以作加強(qiáng)。

　　TAT使用注意事項(xiàng)：

　　使用抗毒素須特別注意防止過(guò)敏反應(yīng)。注射前必須先做過(guò)敏試驗(yàn)并詳細(xì)詢問(wèn)既往過(guò)敏史。凡本人及其直系親屬曾有支氣管哮喘、枯草熱、濕疹或血管神經(jīng)性水腫等病史，或?qū)δ撤N物質(zhì)過(guò)敏，或本人過(guò)去曾注射馬血清制劑者，均須特別提防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。

　?。?）過(guò)敏試驗(yàn)：用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化鈉注射液），在前掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml，觀察30分鐘。注射部位無(wú)明顯反應(yīng)者，即為陰性，可在嚴(yán)密觀察下直接注射抗毒素。如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤(rùn)，特別是形似偽足或有癢感者，為陽(yáng)性反應(yīng)，必須用脫敏法進(jìn)行注射。如注射局部反應(yīng)特別嚴(yán)重或伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，則為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)避免使用抗毒素。如必須使用時(shí)，則應(yīng)采用脫敏注射，并做好搶救準(zhǔn)備，一旦發(fā)生過(guò)敏休克，立即搶救。

　　無(wú)過(guò)敏史者或過(guò)敏反應(yīng)陰性者，也并非沒(méi)有發(fā)生過(guò)敏休克的可能。為慎重起見(jiàn)，可先注射小量于皮下進(jìn)行試驗(yàn)，觀察30分鐘，無(wú)異常反應(yīng)，再將全量注射于皮下或肌內(nèi)。

　?。?）脫敏注射法：在一般情況下，可用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍，分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察30分鐘。第1次可注射10倍稀釋的抗毒素0.2ml，觀察無(wú)紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時(shí)，即可注射第2次0.4ml，如仍無(wú)反應(yīng)則可注射第3次0.8ml，如仍無(wú)反應(yīng)即可將安瓿中未稀釋的抗毒素全量作皮下或肌內(nèi)注射。有過(guò)敏史或過(guò)敏試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者，應(yīng)將第1次注射量和以后的遞增量適當(dāng)減少，分多次注射，以免發(fā)生劇烈反應(yīng)。