冠心病分級診療服務(wù)技術(shù)方案

　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┮喾Q為缺血性心臟病，涉及供應(yīng)心肌血液的動脈發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致血管腔狹窄或斑塊形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應(yīng)，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴重的臨床情況。冠心病早已成為發(fā)達國家人們健康的主要殺手，隨著全球化進程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國家開始蔓延。充分認識冠心病以及該病帶來的巨大疾病負擔，對進一步研究防治策略意義重大。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的冠心病患者。

　　一、我國冠心病的現(xiàn)狀

　?。ㄒ唬┗疾÷?。據(jù)《中國心血管病報告2014》數(shù)據(jù)顯示：我國城市地區(qū)冠心病的患病率為15.9‰，農(nóng)村地區(qū)為4.8‰，城鄉(xiāng)合計為7.7‰。2002年到2013年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢。2013年城市居民冠心病死亡率為100.86/10萬，農(nóng)村居民為98.68/10萬，與2012年(93.17/10萬、68.62/10萬)相比均有所上升。城市冠心病死亡率高于農(nóng)村，男性高于女性。

　?。ǘ┌l(fā)病率。冠心病起病隱匿，缺少簡便易行的篩查方法，國內(nèi)外冠心病的發(fā)病率的研究僅限于急性冠心病事件（包括致死性和非致死性心肌梗死事件、冠心病猝死和慢性冠心病死亡）。世界衛(wèi)生組織開展的MONICA研究（多國心血管疾病發(fā)病率、死亡率和決定因素的監(jiān)測研究）顯示，80年代后期，我國安徽、山東等16個省市35-64歲人群的急性冠心病事件發(fā)病率，男性為3/10萬至109/10萬，女性為1/10萬至40/10萬，地理分布差異較大，且發(fā)病率逐年上升。

　?。ㄈ┕谛牟』颊咔闆r。根據(jù)《中國心血管報告2014》數(shù)據(jù)顯示，中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。目前，估計全國有心血管病患者2.9億，其中卒中患者至少700萬，心肌梗死患者250萬。每年冠狀動脈經(jīng)皮介入治療接近50萬例，其中絕大部分患者經(jīng)過血運重建治療病情平穩(wěn)后可以在基層醫(yī)療機構(gòu)進行觀察和管理。推進分級診療制度建設(shè)，為冠心病患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，對于保障患者健康權(quán)益具有重要意義。

　　二、冠心病分級診療服務(wù)目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準

　?。ㄒ唬┠繕恕３浞职l(fā)揮分級診療的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范遵囑治療，為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，使患者疾病得到有效控制和治療，提高患者生活質(zhì)量，降低疾病及其并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率，減輕患者家庭和社會負擔。

　　（三）雙向轉(zhuǎn)診標準。

　　1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標準。

　?。?）社區(qū)初診或者社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院救治：

　?、偈状伟l(fā)生心絞痛；

　?、跓o典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變；

　　③穩(wěn)定性心絞痛患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作頻率增加，胸痛加重，持續(xù)時間延長，硝酸甘油對胸痛緩解效果不好，活動耐量減低或伴發(fā)嚴重癥狀；

　　④反復(fù)心絞痛發(fā)作，心電圖有或無ST段壓低，但有明顯心衰癥狀或合并嚴重心律失常；

　?、菪赝窗樾鲁霈F(xiàn)的左、右束支傳導(dǎo)阻滯；

　?、奘状伟l(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死；新近發(fā)生或者可疑心力衰竭；

　?、呒毙怨诿}綜合征患者；

　?、嗖幻髟虻臅炟?、血流動力學(xué)不穩(wěn)定；

　?、岢霈F(xiàn)其他嚴重合并癥，如消化道出血、腦卒中等需要進一步檢查者；需要做運動試驗、核素成像檢查、超聲心動圖、冠脈CT、冠狀動脈造影等檢查者。

　　對于病情較嚴重、風險較高的患者應(yīng)當在維持生命體征穩(wěn)定條件下，及時轉(zhuǎn)診至有冠心病急癥救治能力的二級以上醫(yī)院救治。

　?。?）社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)當上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院進一步治療：

　?、倏寡“濉⒖鼓?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/yyzd/' target='_blank'>藥物需要調(diào)整；

　?、谒☆愃幬镏委烲DL-C達標困難或有不良反應(yīng)，需調(diào)整藥物；

　?、?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/tnbpd/' target='_blank'>血糖及血壓等重要危險因素不能控制；

　?、芊€(wěn)定期患者每半年至1年轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行病情評估。

　?。?）對具有中醫(yī)藥治療需求的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)當轉(zhuǎn)診：

　?、倩鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能進行冠心病中醫(yī)辨證治療或提供中藥飲片、中成藥等治療措施。

　　②經(jīng)中醫(yī)辨證治療2-4周后，心絞痛發(fā)作未見明顯改善。

　　2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標準。

　　符合下列轉(zhuǎn)診條件的患者，可轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行接續(xù)性治療：

　?。?）診斷明確，治療方案確定，患者病情穩(wěn)定，尚不需要介入治療等；

　　（2）已完成血運重建治療（冠脈介入或搭橋手術(shù)），進入穩(wěn)定康復(fù)期；

　　（3）癥狀相對穩(wěn)定，無明確冠心病直接相關(guān)癥狀。

　?。?）經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案者。