本例報道1病例：無明顯結(jié)核中毒癥狀，實(shí)驗室及影像學(xué)檢查基本不支持結(jié)核的診斷，且有胸骨骨質(zhì)破壞，最后經(jīng)皮肺腫塊穿刺病理結(jié)果診斷為肺結(jié)核。

　　一、病例資料

　　1.病史

　　患者男，67歲，因“腰痛半月余”入院。2017年7月底感腰部疼痛，偶伴咳嗽，痰中帶血絲，無胸痛、胸悶，無聲音嘶啞，無盜汗、發(fā)熱。一般情況尚可。無其他基礎(chǔ)疾病，最近無接觸結(jié)核病史。吸煙30年余，平均1包/日。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹無明顯異常。

　　2.實(shí)驗檢查

　　1）血常規(guī)：白細(xì)胞30.69x10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞29.1510^9/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比95.0%。C-反應(yīng)蛋白：155.00mg/L（參考值范圍：0-8mg/L）。血沉在正常范圍之內(nèi)。

　　2）腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原19-989.35U/mL（參考值范圍：0-27U/mL），細(xì)胞角蛋白19片段5.03ng/mL（參考值范圍：0-3.3ng/mL）。

　　3）結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗（T-SPOT實(shí)驗）陰性。

　　4）3次痰涂片找結(jié)核桿菌均未見桿菌。

　　3.影像學(xué)檢查

　　3.1胸部CT（平掃+增強(qiáng)）

　　1）左肺下葉見一大小約7.5X7.0X160px的類圓形腫塊影，腫塊邊緣欠光整呈輕度分葉狀，與左側(cè)膈肌及胃底壁分界欠清晰，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見大片狀低密度壞死區(qū)，腫塊周邊可見小結(jié)節(jié)影。

　　2）縱隔內(nèi)見多個腫大淋巴結(jié)影，升主動脈左前方見一大小約1.2X20px的類圓形明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)。左側(cè)胸膜可見多個強(qiáng)化結(jié)節(jié)。

　　3）T11椎體形態(tài)不正常，高度變扁，可見多發(fā)透亮線影，密度不均，可見氣體影及軟組織影，雙側(cè)附件未見受累。T11骨代謝異常，考慮骨轉(zhuǎn)移可能性大。

　　3.2骨掃描（SPECT）示：

　　第11、12胸椎椎體異常核素分布濃聚或稀疏灶，T11、12骨代謝異常，考慮骨轉(zhuǎn)移可能性大。

　　結(jié)合胸部CT（平掃+增強(qiáng)）及骨掃描，診斷考慮：

　　1.左肺下葉腫塊，考慮惡性腫瘤，左側(cè)膈肌及胃底侵犯，左側(cè)胸膜、T11椎體轉(zhuǎn)移。

　　2.縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　3.3電子支氣管鏡檢查

　　支氣管鏡刷片細(xì)胞學(xué)及活檢均未見惡性腫瘤細(xì)胞、抗酸桿菌，抗酸染色（-）。

　　4.病理

　　后患者在CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺腫塊穿刺術(shù)，穿刺病理示：

　?。ㄗ蠓蜗氯~）鏡下于極小塊纖維組織旁見紅染無結(jié)構(gòu)壞死物，抗酸染色示抗酸染色（+），首先考慮結(jié)核，請臨床結(jié)合其它試驗檢查綜合考慮。特殊染色：抗酸（+），PAS（-），六胺銀（-）。

　　5.治療

　　根據(jù)患者癥狀、檢查及穿刺病理，最終考慮診斷：肺結(jié)核，胸骨結(jié)核。行四聯(lián)抗結(jié)核治療:異煙肼0.3gqd+利福平0.45gqd+乙胺丁醇750mgqd+比嗪酰胺500mgtid，并鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4gqd抗感染治療。

　　二、討論

　　典型肺結(jié)核患者臨床上有結(jié)核菌素試驗陽性，血沉在病變活動期明顯增快，大多有結(jié)核菌中毒的癥狀，抗結(jié)核治療有效。不典型肺結(jié)核在臨床表現(xiàn)、病灶部位、影像表現(xiàn)等方面與典型的肺結(jié)核存在不同的特點(diǎn)，其不典型性的表現(xiàn)也多種多樣，在影像學(xué)表現(xiàn)上易與肺癌相混淆。直徑＞75px，出現(xiàn)分葉、毛刺、空泡、胸膜凹陷等征象以肺部腫塊為表現(xiàn)的肺結(jié)核（肺結(jié)核瘤）是不典型結(jié)核瘤的表現(xiàn)，易誤診為肺癌。

　　本例患者起病隱匿，以腰痛為主要表現(xiàn)，無明顯呼吸道癥狀，胸部CT示左肺部不規(guī)則軟組織腫塊影表現(xiàn)酷似肺癌，左肺下葉見巨大類圓形腫塊影，腫塊邊緣欠光整呈輕度分葉狀，與左側(cè)膈肌及胃底壁分界欠清晰，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，縱膈淋巴結(jié)腫大。另CT及骨掃描均提示T11骨代謝異常，考慮骨轉(zhuǎn)移可能性大。行纖維支氣管鏡檢查未找到腫瘤細(xì)胞及抗酸桿菌，T-SPOT實(shí)驗陰性及3次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。且腫瘤標(biāo)志物（CA199、CYFRA21-1）升高。很容易誤診為肺癌骨轉(zhuǎn)移。最后經(jīng)皮肺腫塊穿刺病理考慮肺結(jié)核，抗酸（+）。