慢性干咳的診斷和治療

2017-09-21 來源：醫(yī)脈通呼吸科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：咳嗽是呼吸道重要的自然防御機制。是一些呼吸道和非呼吸道疾病的警示信號，也是呼吸科成人最常見的就診原因之一。

　　急性或短暫性咳嗽，通常與上呼吸道感染相關，一般在自限性的，可在3周內緩解。但慢性咳嗽可導致許多并發(fā)癥，如睡眠障礙，咳嗽暈厥，尿失禁。大多數(shù)慢性咳嗽的患者是干咳或少量痰咳嗽。由于病因很多，診斷和管理有很大的挑戰(zhàn)性。

　　本文將討論咳嗽的機制和病因，以及咳嗽領域的進展，以及診斷治療的挑戰(zhàn)。

　　慢性咳嗽的機制：外周反射和大腦控制

　　通常來說，咳嗽的特征是正常呼吸模式的反射誘發(fā)改進。但是，咳嗽也可以自發(fā)啟動和抑制。外周感覺神經(jīng)刺激是引起咳嗽的第一步。這些感覺神經(jīng)元可分為兩類：具有化學敏感性痛覺感受器——這些神經(jīng)元中的傳導機制由瞬時受體電位陽離子通道，特別是瞬時受體電位香草酸受體1和錨定蛋白1（TRPV1和TRPA1）。其他類型的感覺神經(jīng)元是具有低閾值機械傳感器的。這些受體可對觸覺樣的機械刺激產(chǎn)生反應，但不具有化學反應性，因此，不對辣椒素測試產(chǎn)生反應。這些感覺傳入通路最后終止于腦干、孤束核和脊髓三叉神經(jīng)通路。來自于孤束核和脊髓三叉神經(jīng)通路的二級神經(jīng)元連接到腦干和脊髓呼吸回路神經(jīng)元，協(xié)調傳出咳嗽反應。

　　咳嗽的原因——傳統(tǒng)觀點

　　慢性咳嗽可由很多呼吸道或非呼吸道疾病引起。慢性咳嗽的常見原因包括上呼吸道病毒感染，上呼吸道咳嗽綜合征（UACS，鼻后滴流綜合征），胃食管反流?。℅ERD），咳嗽變異型哮喘，嗜酸細胞性支氣管炎，縱隔腫瘤，胸膜疾病，早期間質性纖維化，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的使用以及心理性和特發(fā)性（或不明原因）的咳嗽。美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）共識指南在分析了全球11項研究的數(shù)據(jù)后指出，上呼吸道咳嗽綜合征，GERD和咳嗽變異型哮喘是慢性咳嗽的最常見原因，占所有診斷的2/3。

　　上呼吸道咳嗽綜合征

　　ACCP2006指南提出術語“UACS”代替鼻后滴流綜合征。因為UACS可更有效的闡述這些患者咳嗽的可能性，因為可能不僅是鼻后滴流，也可能是上呼吸道結構的刺激或炎癥而直接刺激咳嗽受體。鼻炎或鼻竇炎通常出現(xiàn)在這些所報告的患者咳嗽原因中。與UACS相關的常見臨床癥狀和癥狀包括口咽部粘膜鵝卵石樣觀,口咽部粘液附著,鼻塞流涕和聲嘶等。雖然這些臨床發(fā)現(xiàn)相對敏感，但缺乏特異性。

　　哮喘/非哮喘嗜酸粒細胞性支氣管炎

　　慢性咳嗽可能是哮喘患者的主要或唯一（咳嗽變異型哮喘）癥狀。在大多數(shù)咳嗽變異型哮喘患者中，干咳經(jīng)常發(fā)生在夜間。哮喘患者干咳的病理生理學可以通過兩種機制來解釋：

　　通過增加炎癥介質增加咳嗽受體的致敏作用。這些致敏咳嗽受體之后引起咳嗽反射增加

　　通過收縮支氣管平滑肌，刺激咳嗽受體。

　　哮喘作為慢性干咳的原因需對鼻后滴流綜合征經(jīng)驗性治療無反應的患者進行考慮。肺功能檢查是確診哮喘的最可靠檢測。在肺功能檢查未證明有氣流阻塞的患者，可以考慮進行支氣管擴張試驗。支氣管擴張試驗最常用的是乙酰甲膽堿或組胺的直接方法。乙酰甲膽堿試驗陰性排除咳嗽變異型哮喘。

　　非哮喘性嗜酸性支氣管炎（NAEB）患者可出現(xiàn)咳嗽和痰嗜酸粒細胞增多癥。然而，NAEB不同于哮喘的特征是不存在可變的氣流阻塞和支氣管高反應性。

　　在沒有客觀測試的情況下，為了排除哮喘和NAEB，對不明原因的慢性咳嗽患者考慮進行糖皮質激素試驗，咳嗽變異型哮喘的治療方法還包括長效支氣管擴張劑，白三烯受體拮抗劑，和/或低劑量茶堿。

　　胃食管反流疾病（GERD）

　　慢性咳嗽患者出胃灼熱、酸反流等典型癥狀并不常見，咳嗽可能是GERD的唯一表現(xiàn)。據(jù)報道，據(jù)報道，在高達75％的病例中，GERD相關性咳嗽患者可能沒有胃腸道癥狀，這使得GERD更難診斷。

　　與GERD相關的慢性咳嗽的治療包括：抗反流飲食和生活方式變化，胃腸促動力劑（例如甲氧氯普胺）和質子泵抑制劑（PPI）的抑酸劑。雖然在meta分析和最近的研究中已經(jīng)質疑了酸抑制治療的有效性，但是該療法在慢性咳嗽患者中的治療效果不容忽視，因此，對于具有病理學食管酸暴露和/或反流性食管炎的患者仍建議使用PPI。

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