發(fā)熱是最常見的一種臨床表現(xiàn)，它不是一種疾病，是各種疾病的一個臨床表征。及時發(fā)現(xiàn)發(fā)熱的原因并給予正確的處理對內(nèi)科醫(yī)生來說非常重要，但其表現(xiàn)多不典型，不易診斷。目前亦缺乏簡便而特異的診斷及鑒別診斷措施，成為當今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的難題之一。

　　一、FUO的定義和原因

　　臨床上引起發(fā)熱的原因有上百種，無論是何種原因引起的發(fā)熱，若在一定時間內(nèi)經(jīng)常規(guī)檢查仍未明確病因者，一般稱為FUO或原因未明熱，習(xí)慣上又稱為“發(fā)熱待診”。FUO的經(jīng)典定義是1961年由Petersdorf和Beeson提出：持續(xù)或間斷性發(fā)熱≥3周，體溫≥38．3℃，經(jīng)門診就診2次以上或住院檢查1周仍未確診者。

　　一般人群中FUO的病因主要包括感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織病（自身免疫?。⑵渌膊〖安∫蛭疵髡?。

　　近年來隨著器官移植、免疫抑制治療及HIV感染病例的增多，F(xiàn)UO的病例也隨之有所增多，有學(xué)者在經(jīng)典FUO的基礎(chǔ)上相應(yīng)增加了醫(yī)院內(nèi)感染FUO、免疫缺陷者FUO及HIV感染者FUO的分類：（1）醫(yī)院內(nèi)感染FUO：定義為住院>48h后持續(xù)發(fā)熱≥3d，體溫≥38．3℃，而入院時不發(fā)熱或不處在感染潛伏期。其常見病因為各種醫(yī)院內(nèi)感染（如耐藥菌感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、難辨梭茵腸炎）、手術(shù)后感染并發(fā)癥、藥物熱等。（2）免疫缺陷者FUO：主要見于中性粒細胞缺乏者，發(fā)熱≥3d，體溫≥38．3℃，而血培養(yǎng)48h后仍為陰性結(jié)果。其常見的病因為感染性，病原體主要有細菌、真菌及皰疹病毒等。（3）HIV感染者FUO：見于HIV陽性者，發(fā)熱>4d，體溫≥38．0℃，或住院中發(fā)熱>3d。其常見病因為感染，病原體主要有巨細胞病毒、鳥型分枝桿菌、卡氏肺孢子茵、沙門茵、結(jié)核分枝桿茵、弓形蟲、新型隱球菌等。

　　二、FUO的診斷思路

　　由于FUO病因復(fù)雜，在診斷上并無統(tǒng)一的金標準。對于每一個具體的病例均需要通過詳盡的病史詢問（包括傳染病的流行病學(xué)資料）和細致的體格檢查，以有利于獲得正確的臨床判斷和采取病因相關(guān)的各種檢查方法。

　　1．病史詢問：仔細詢問發(fā)熱的急緩形式、誘發(fā)因素、熱型特點與持續(xù)時間及有無單一或多個系統(tǒng)的伴隨癥狀如頭痛、咳嗽、腹瀉、腹痛、尿痛、關(guān)節(jié)痛、貧血及消瘦等；了解既往宿主因素與基礎(chǔ)疾?。喊ㄎ鼰熓贰嬀剖?、創(chuàng)傷史、使用抗茵藥物或腎上腺皮質(zhì)激素或化療藥物治療史、糖尿病、靜脈藥癮者、HIV感染、臟器基礎(chǔ)疾病或惡性疾病患病史、婦女月經(jīng)狀況等；流行病學(xué)史的詢問：在許多感染性疾病尤其傳染病患者中，有的可能是直接來自或近期到過相關(guān)疾病的疫源地；另外還應(yīng)了解有無不潔飲食史、昆蟲叮咬史、與患病動物接觸史、與傳染病患者接觸史及生活習(xí)俗等。

　　2．體格檢查：無論是急性發(fā)熱還是長期FUO患者，均應(yīng)早、定期全面體格檢查，包括常規(guī)的視診、觸診、叩診、聽診及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。一些體征的發(fā)現(xiàn)和檢出如黃疸、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、心臟雜音等，有助于對發(fā)熱病因的分析和做進一步的鑒別診斷。很重要的一點是，由于疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的，所以體格檢查一定要反復(fù)進行，要注意各種體征的變化，如有無出現(xiàn)新的淋巴結(jié)、心臟雜音的改變或出現(xiàn)肝脾腫大等。

　　3．實驗室檢驗：除臨床常規(guī)的檢驗外，可依據(jù)病情特征選擇與病因相關(guān)的檢查方法，主要包括：感染性疾病的病原學(xué)檢測，是確診感染性疾病必不可少的重要依據(jù)。除日常廣泛應(yīng)用的傳統(tǒng)檢測技術(shù)外，近幾年開展的血清降鈣素原（PCT）濃度檢測有助于細菌性感染的判斷，巨細胞病毒（CMV）PP65抗原血癥檢測有助于cMV現(xiàn)癥感染的診斷，G試驗有助于真菌感染的判斷，蛋白印跡法菜姆病抗體檢測有助于萊姆病的診斷，結(jié)核感染特異性的淋巴細胞培養(yǎng)+^y干擾素測定有助于活動性結(jié)核感染的診斷與鑒別；自身抗體檢測：有助于自身免疫病的診斷與鑒別；腫瘤標記物檢測：如癌胚抗原（CEA）的增高見于消化道腫瘤，甲胎蛋白（AFP）的持續(xù)升高見于原發(fā)性肝癌，前列腺特異性抗原（PSA）的顯著升高見于男性前列腺癌。

　　4．影像學(xué)檢查：主要包括x線檢查、CT、MRI、PET、核醫(yī)學(xué)顯影技術(shù)及超聲檢查等。尤其對發(fā)熱性疾病中累及臟器或皮下軟組織的炎性病變（包括膿腫）和占位性病變（包括實體瘤）的定位診斷乃至病因診斷有重要參考價值。血管造影對動脈炎的定位診斷及其病變范圍有一定參考價值。

　　5．纖維內(nèi)鏡檢查：已廣泛用于對消化道、氣管支氣管、泌尿道、關(guān)節(jié)腔、腹腔及女性子宮腔等體腔內(nèi)部位的檢查窺視，通過內(nèi)鏡可以對相應(yīng)部位的疑似病變?nèi)』罱M織檢查或經(jīng)刷拭做體腔液的微生物檢驗／細胞學(xué)檢查。

　　6．體腔液或骨髓穿刺：尤其有助于感染性病因與腫瘤性疾病的診斷與鑒別。體腔液包括胸水、腹水、心包積液、腦脊液及關(guān)節(jié)腔積液等，疑診為腦膜炎或腦炎者有腰椎穿刺的適應(yīng)證。

　　7．活組織檢查：如淋巴結(jié)或人體內(nèi)其他病變部位的活組織檢查，有助于在診斷疑難的發(fā)熱病例中主要進行感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織病的診斷與鑒別，有30％左右的FUO患者是通過活組織檢查確定的。需要強調(diào)的是，活組織檢查如淋巴結(jié)活檢經(jīng)常需要反復(fù)進行，筆者曾診治的1例患者經(jīng)過9次淋巴結(jié)活檢才最后確診為淋巴瘤。

　　8．剖腹探查術(shù)：適合于經(jīng)上述檢查仍長期發(fā)熱原因未明而又有腹腔淋巴結(jié)腫大或脾腫大者；合并有顯著脾腫大與脾功能亢進或脾內(nèi)多發(fā)性占位性病變者則同時有脾切除和進行肝組織活檢的適應(yīng)證。

　　9．診斷性治療：在致病菌不明的感染性疾病或長期發(fā)熱原因不明的部分病例中，在權(quán)衡利弊的前提下，診斷性（亦稱經(jīng)驗性）治療有可能改善病情，而依據(jù)治療反應(yīng)可有助于進行初步的、與發(fā)熱病因相關(guān)的臨床判斷，乃至有可能獲得傾向性的臨床診斷。診斷性治療的適應(yīng)證范圍有賴于對臨床疾病及其病情的判斷，如對重癥感染性病例的抗感染藥物治療、對結(jié)核病臨床診斷或疑似病例的抗結(jié)核治療。

　　FUO的診斷流程見圖1。臨床醫(yī)生在診治FUO患者時并不需刻板按照該流程進行鑒別診斷。其中，詳細病史詢問及仔細體格檢查是所有FUO病例進行鑒別診斷的基礎(chǔ)。經(jīng)過病史線索、體格檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，通常臨床醫(yī)生可以得出傾向性的診斷思路，立即進行相應(yīng)的化驗檢查即可明確診斷，開始病因治療，而無需進行冗長、繁瑣的反復(fù)化驗及檢查。

　　三、慎用糖皮質(zhì)激素類藥物

　　糖皮質(zhì)激素藥物對無論何種病因引起的FUO患者均有良好的退熱作用。目前在某些基層醫(yī)院對發(fā)熱患者存在著濫用糖皮質(zhì)激素類藥物現(xiàn)象，往往掩蓋了病情，增加了臨床正確診斷的難度，且長期應(yīng)用還加重了原有的感染性疾病，可能導(dǎo)致細菌、病毒、真菌等感染擴散，或誘發(fā)二重感染，經(jīng)驗性的糖皮質(zhì)激素治療會掩蓋潛在的血液系統(tǒng)惡性疾病的病情，因此對FUO患者，除非高度懷疑結(jié)締組織病如成人Still病，不建議應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。