妊娠性劇烈嘔吐

　　每1000個妊娠女性中就有1-20名患者發(fā)生妊娠性劇烈嘔吐。妊娠性劇烈嘔吐一般出現(xiàn)于妊娠早期，通常在妊娠4-10周期間，但也可能會出現(xiàn)于妊娠20周。妊娠性劇烈嘔吐的鑒別診斷包括簡單的妊娠惡心嘔吐、胃潰瘍、胃腸炎、病毒性肝炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、卵巢扭轉(zhuǎn)、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病酮癥酸中毒和偏頭痛。妊娠性劇烈嘔吐的危險因素包括既往甲狀腺功能亢進(jìn)癥史、精神病史、糖尿病、多胎妊娠、體重指數(shù)增加、妊娠前每天攝入飽和脂肪。幽門螺桿菌感染與妊娠之間也有關(guān)聯(lián)。

　　癥狀

　　妊娠性劇烈嘔吐的癥狀包括嚴(yán)重的惡心和嘔吐，有時需要住院治療?；颊呓?jīng)常出現(xiàn)脫水，可能顯示營養(yǎng)不良和體重增加的證據(jù)。

　　診斷

　　妊娠性劇烈嘔吐的診斷依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)。盡管沒有標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一些常用標(biāo)準(zhǔn)包括持續(xù)性的、沒有其他原因的嘔吐，急性饑餓（通常存在酮尿癥），急性體重降低≥5%。高達(dá)一半的住院患者存在肝臟酶學(xué)異常。轉(zhuǎn)氨酶水平可能高達(dá)200IU/L，但一般不會超過300IU/L，堿性磷酸酶水平可能上升到兩倍正常值。直接膽紅素和間接膽紅素值可能會升到4mg/dL，血清淀粉酶和脂肪酶可能上升至5倍正常值。

　　治療

　　妊娠性劇烈嘔吐的治療包括非藥物干預(yù)措施和藥物治療。非藥物干預(yù)措施包括避免觸發(fā)惡心的刺激物，如香水、煙霧、烹飪食物和化學(xué)品的氣味。

　　根據(jù)ACOG實(shí)踐指南，妊娠嘔吐和惡心的藥物治療的初始治療選擇為給予維生素B610-25mg，每天3-4次。還可以聯(lián)合多西拉敏，給予12.5mg口服，每天3-4次。

　　如果上述2種藥物仍無效，下一步是添加異丙嗪12.5mg口服或直腸給藥，每4小時一次；或添加另一個H1受體阻斷藥茶苯海明（乘暈寧）50-100mg口服或直腸給藥，每4-6小時一次。

　　如果存在脫水，則應(yīng)開始靜脈輸液，每4-6小時靜脈滴注茶苯海明50毫克，每8小時靜脈滴注5-10毫克甲氧氯普胺或每4小時靜脈注射異丙嗪12.5-25毫克。最后，如果上述所有藥物仍無效，可以加入甲潑尼龍每8小時口服或靜脈注射3天，然后每12小時靜脈內(nèi)注射昂丹司瓊8mg。需要注意的是，在妊娠前10周使用甲潑尼龍與唇腭裂相關(guān)，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

　　如果患者持續(xù)嘔吐，不能耐受任何液體，應(yīng)考慮住院。此外，應(yīng)監(jiān)測、評估并適當(dāng)處理患者的任何生命體征的變化、精神狀態(tài)的變化或持續(xù)減重。應(yīng)給予不能長時間耐受液體或缺水的患者靜脈輸注必要的電解質(zhì)和維生素，尤其是維生素B1。

　　妊娠急性脂肪肝

　　妊娠急性脂肪肝（AFLP）的患病率是1/10000-15000。AFLP常發(fā)生于妊娠后半期（妊娠27-40周）。鑒別診斷包括暴發(fā)性病毒性肝炎、藥物導(dǎo)致的肝毒性、妊娠期特發(fā)性膽汁淤積和HELLP綜合征。妊娠急性脂肪肝的危險因素包括母親年齡、初產(chǎn)、多胎妊娠、先兆子癇、胎兒性別、體重偏輕和妊娠急性脂肪肝史。

　　癥狀

　　癥狀通常在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)展，包括惡心、嘔吐、厭食、嗜睡、腹痛、腹水和黃疸。短暫性尿崩癥可能導(dǎo)致一過性多尿和煩渴。50%的患者可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，60%的患者可發(fā)生肝性腦病。約50%的患者可能存在高血壓、蛋白尿和水腫。

　　診斷

　　妊娠急性脂肪肝的診斷通常基于患者的陳述和和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。妊娠急性脂肪肝患者的血清轉(zhuǎn)氨酶水平中度升高（一般為300-500U/L）。膽紅素通常低于5mg/dL，但在嚴(yán)重的情況下，膽紅素水平會較高。其他典型的異常包括白細(xì)胞增多、低血糖、氨氮含量升高、血小板減少、凝血功能障礙、腎功能不全。

　　計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描可能會提示肝臟和腹水的彌漫性低密度信號。肝活檢可以給出明確診斷，但由于需要及時治療和凝血功能障礙往往不進(jìn)行肝活檢。

　　治療

　　任何可能診斷為妊娠急性脂肪肝的患者應(yīng)立即入院，因?yàn)樵摷膊〕蕽u進(jìn)性和突然惡化。應(yīng)立即啟動持續(xù)胎兒監(jiān)測，建立支持性的措施以穩(wěn)定母親病情，往往包括按需輸注葡萄糖和血液制品，并仔細(xì)監(jiān)測患者的體液狀態(tài)。主要的治療方法是選擇合適時機(jī)立即分娩，從而減緩母親肝臟的脂肪酸超負(fù)荷。

　　大多數(shù)孕產(chǎn)婦在分娩后48-72小時有所改善，血清轉(zhuǎn)氨酶水平、膽紅素水平恢復(fù)正常，但入院時存在凝血功能障礙、肝性腦病或低血糖的患者往往需要持續(xù)監(jiān)測，可能產(chǎn)后病情進(jìn)一步惡化，甚至發(fā)展為急性肝衰竭，預(yù)后很差。