穩(wěn)定型冠心病：優(yōu)化藥物治療還是PCI？

2017-09-12 來(lái)源：醫(yī)脈通心血管標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：2013年ESC穩(wěn)定性冠心病指南重新定義了SCAD，擴(kuò)大了疾病范疇——阻塞性+非阻塞性冠脈疾病，即SCAD不僅包括動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀。

　　2017年8月，中國(guó)心臟大會(huì)（CHC2017）在北京召開(kāi)。在本次大會(huì)上，來(lái)自山西省心血管病醫(yī)院的張曉娟醫(yī)生（代講）以“穩(wěn)定型冠心病患者治療方式之我見(jiàn)”為題做了精彩報(bào)告。

　　一、穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）定義的更新

　　來(lái)自瑞典的注冊(cè)研究顯示，超過(guò)60%女性胸痛患者和30%的男性患者冠脈造影顯示無(wú)嚴(yán)重狹窄；非阻塞性冠心病同樣具有極高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。2013年ESC穩(wěn)定性冠心病指南重新定義了SCAD，擴(kuò)大了疾病范疇——阻塞性+非阻塞性冠脈疾病，即SCAD不僅包括動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀。

　　SCAD臨床類型包括：

　?、俜€(wěn)定型勞力性心絞痛；

　?、诩韧衙鞔_的冠脈病變經(jīng)治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者（低危的不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛）；

　?、塾袆?chuàng)或無(wú)創(chuàng)檢查提示有無(wú)癥狀的缺血性心臟病患者（如以呼吸困難等心衰癥狀起病的缺血性心肌病患者）。

　　二、PCIvs優(yōu)化藥物治療

　　治療SCAD的兩個(gè)目標(biāo)包括：①改善癥狀和/或提高生活質(zhì)量；②改善預(yù)后。

　　在PCI和優(yōu)化藥物治療之間，穩(wěn)定型冠心病患者應(yīng)該如何選擇？

　　COURAGE研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定型冠心病患者隨機(jī)接受PCI或優(yōu)化藥物治療后的7年MACE累計(jì)發(fā)生率及生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究排除了嚴(yán)重的心絞痛、心功能不全、左室功能障礙的患者，而這些患者恰好是更能從血運(yùn)重建中獲益的人群，因此該試驗(yàn)弱化了PCI的療效；絕大多數(shù)受試者使用了普通金屬支架；藥物治療組1/3患者由于藥物療效不滿意而接受了PCI治療。

　　因此更合理的結(jié)論是，在相對(duì)低?；颊咧?，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，在一定時(shí)間內(nèi)可先不行PCI治療。而對(duì)某些特殊病變?nèi)缱笾鞲刹∽?、?yán)重三支病變以及合并心功能衰竭的患者，血運(yùn)重建可能延長(zhǎng)壽命，減少心肌梗死；對(duì)于那些通過(guò)藥物治療心絞痛頻發(fā)的患者，PCI仍然是行之有效的治療選擇。

　　21項(xiàng)臨床研究顯示，第二代藥物洗脫支架與最優(yōu)化的藥物治療相比，可顯著降低穩(wěn)定型冠心病的死亡率達(dá)25%-35%。

　　三、2016中國(guó)PCI指南

　　在2016中國(guó)PCI指南對(duì)SCAD優(yōu)化血運(yùn)重建的建議中，低中?；颊逷CI推薦級(jí)別升高。

　　四、康復(fù)治療對(duì)SCAD的意義

　　即使經(jīng)過(guò)PCI+最佳藥物治療之后，仍有超過(guò)1/3的患者有心絞痛發(fā)作。心臟康復(fù)在治療穩(wěn)定性心絞痛過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，2012美國(guó)IHD診治指南、2013ESC穩(wěn)定性冠心病診治指南及2013年中國(guó)心臟康復(fù)專家共識(shí)對(duì)心臟康復(fù)治療穩(wěn)定性心絞痛的推薦都是IA推薦。運(yùn)動(dòng)康復(fù)和藥物治療是預(yù)防心絞痛發(fā)作并提高運(yùn)動(dòng)耐量的重要途徑。

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