肝性腦病

　　急性肝衰竭的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥為肝性腦病和腦水腫伴有顱內(nèi)高壓（ICP）。臨床上，它們可以重疊出現(xiàn)（圖1）。肝性腦病早期，通常顱內(nèi)壓升高不明顯。但如果患者從昏睡發(fā)展至深昏迷，此時無論患者是否存在去腦強直狀態(tài)（3～4級腦?。?，其都處于存在腦水腫的高危險狀態(tài)。

　　假定的代謝性腦病、顱內(nèi)壓和腦血流變化之間的關(guān)系。

　　肝性腦病的病因是多因素的，而其中心環(huán)節(jié)為肝功能衰竭，肝臟不能清除血液循環(huán)中的有毒物質(zhì)，尤其是含氮物質(zhì)。與肝硬化患者的昏迷相比，由血液分流繞過肝臟所致的門-體靜脈分流性肝性腦病是次要的。肝性腦病時，血氨（可能是胺）水平是升高的，但和肝性腦病程度或預(yù)后并不相關(guān)。所以血氨的測定并不是必需的。

　　肝性腦病一般起病突然，可能在黃疸出現(xiàn)前即已發(fā)生。臨床特點和慢性肝病所致的興奮、人格改變、幻覺、煩躁不安有所不同，患者可表現(xiàn)為異常的社交行為或性格紊亂。其他一些始發(fā)的、非特異性的癥狀包括噩夢、頭痛及頭暈。譫妄、躁狂和發(fā)作則是網(wǎng)狀系統(tǒng)激活的表現(xiàn)，患者在意識蒙朧時常出現(xiàn)不配合的行為。譫妄可表現(xiàn)為吵鬧和不安。而且自發(fā)地或在受到小刺激的情況下可出現(xiàn)尖叫。暴力行為常見，撲翼樣震顫可一過性出現(xiàn)并常常被忽略。肝臭經(jīng)常存在。

　?、穸然颌蚨雀涡阅X?。ň皴e亂、昏睡）預(yù)后一般是好的，而Ⅲ度或Ⅳ度肝性腦病預(yù)后較差。

　　腦水腫（顱內(nèi)高壓）

　　急性肝衰竭患者可以出現(xiàn)腦水腫，而腦水腫可導(dǎo)致大腦內(nèi)壓升高。腦水腫在Ⅰ度或Ⅱ度肝性腦病患者中并不常見，但大多數(shù)Ⅳ度肝性腦病患者可以發(fā)生腦水腫。大腦內(nèi)壓升高可引起腦干疝形成（圖2），這也是引起急性肝衰竭患者死亡最常見的一個原因，80%死亡患者存在腦疝。隨著腦內(nèi)含水量逐漸增加，腦體積彌漫性或局限性增大。原因可能是多因素的，但至今尚未明了。

　　注意鋸齒樣的小腦。

　　腦內(nèi)血液供應(yīng)依靠頸動脈壓和顱內(nèi)壓之間的平衡。多數(shù)Ⅳ度肝性腦病患者，因存在低氧血癥，腦內(nèi)血流量可能是不足的，這些變化和腦水腫的發(fā)生有關(guān)。暴發(fā)性肝衰竭患者腦內(nèi)血流的自動調(diào)節(jié)（與血壓下降和升高無關(guān)的維持血流量）失控。這種保護性機制的失控可因為體循環(huán)的低血壓（導(dǎo)致腦缺血）和腦內(nèi)高灌流（腦內(nèi)血流量和間質(zhì)水增加）而加快大腦的損傷。

　　臨床上，以下癥狀提示存在顱內(nèi)高壓：收縮壓升高（持續(xù)性或間斷性），肌張力增加和肌陣攣，進而導(dǎo)致前臂伸展和過度旋前以及大腿伸展（去腦樣體位）?？捎醒矍虻牟涣脊曹椖暫脱劬ξ恢玫钠?。顱內(nèi)高壓如果治療不當(dāng)或不及時，臨床癥狀進行性發(fā)展，可引起瞳孔反射消失、呼吸停止（腦干疝形成引起）。

　　凝血障礙

　　肝臟合成所有的凝血因子（因子Ⅷ除外）、抗凝血物質(zhì)及參與纖溶系統(tǒng)的蛋白質(zhì)。這也包括參與清除活化的凝血因子。暴發(fā)性肝衰竭時，凝血功能障礙的原因復(fù)雜，不僅因為凝血因子的缺乏，同時亦有纖溶系統(tǒng)亢進（由于血管內(nèi)凝血）參與其中。由于消耗增加或生成減少，血小板計數(shù)可能降低，以及暴發(fā)性肝衰竭時血小板的功能也有異常。

　　凝血障礙可使患者有出血傾向，這也是導(dǎo)致死亡的重要原因，出血可以是自發(fā)的，出血部位可以是黏膜表面、消化道和顱內(nèi)。

　　凝血酶原時間是評價凝血機制最常應(yīng)用的指標，可作為評價預(yù)后是否需要行肝移植的標準。

　　低血糖、低血鉀及代謝改變

　　40%的急性肝衰竭患者可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。此種低血糖可以是持續(xù)、頑固性的。由于肝臟滅活功能減退，血漿中胰島素的水平高；糖原也因為肝臟功能衰竭而合成減少。低血糖可以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)迅速損傷，且可以導(dǎo)致死亡，但如果處置得當(dāng)，低血糖反應(yīng)可以得到很好解決。

　　由于尿排鉀、補充不當(dāng)和葡萄糖的應(yīng)用，急性肝衰竭患者可以發(fā)生低鉀血癥。血鈉亦可下降，肝衰竭末期血鈉下降得尤為明顯。同時亦可發(fā)生低磷血癥、低鈣血癥及低鎂血癥。

　　在急性肝衰竭中，酸堿失衡常見?；颊哌^度換氣可引起呼吸性堿中毒，而這種過度換氣可能是由于呼吸中樞受到不知名毒性物質(zhì)的直接刺激所引起的。顱內(nèi)高壓、呼吸抑制或肺部并發(fā)癥可引起呼吸性酸中毒。約有半數(shù)的肝性腦病Ⅲ度患者會發(fā)生乳酸酸中毒。這可能和組織灌流不足（低血壓或低氧血癥）有關(guān)。代謝性酸中毒在對乙酰氨基酚相關(guān)性急性肝衰竭中更為常見。血pH值下降是決定是否行肝移植的一個重要指標。

　　感染

　　90%的急性肝衰竭和Ⅱ度以上的肝性腦病患者存在臨床診斷或有細菌學(xué)證據(jù)的感染（圖3）。25%有相關(guān)菌血癥，大多數(shù)的感染為呼吸系統(tǒng)的感染。如此高的感染率和患者如下因素有關(guān)：庫普弗細胞和中性粒細胞功能受損所致機體防御功能降低，纖維結(jié)合蛋白、調(diào)理素、趨化因子，包括補體系統(tǒng)的組成成分等因子水平的下降。呼吸系統(tǒng)功能減弱和咳嗽反射減弱，以及氣管插管、靜脈插管、留置尿管等處置亦增加感染的危險。

　　血液、尿及呼吸道的感染一般在患者入院后3天可以檢測出來。在有些病例中，可能找不到感染灶，此時應(yīng)撤掉靜脈插管，并做培養(yǎng)，但通常培養(yǎng)的結(jié)果為陰性的。膿毒癥的典型臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、白細胞升高）可能缺如。

　　多于2/3的患者為革蘭陽性細菌感染，一般為葡萄球菌感染，亦有鏈球菌和革蘭陰性細菌感染。

　　約1/3的患者為真菌感染，但通常難以辨認且預(yù)后差?；颊哂刑厥獾呐R床表現(xiàn)（表2）。短期預(yù)防性應(yīng)用氟康唑導(dǎo)致的真菌抵抗可能性小。

　　總之，感染是急性肝衰竭患者的病情惡化和死亡的重要原因。機體對炎性反應(yīng)程度和預(yù)后密切相關(guān)。

　　腎功能

　　急性肝功能衰竭時，由于肝臟合成尿素氮的能力減弱，血尿素氮的濃度可能并不能很好反映腎功能的改變。此時，血肌酐為一個更好的指標，約有55%的急性肝衰竭患者發(fā)生腎功能衰竭，可能和如下因素相關(guān)：①和肝細胞衰竭本身相關(guān)（肝腎綜合征）；②急性腎小管壞死（繼發(fā)于膿毒癥、內(nèi)毒素血癥、出血、低血壓）；③導(dǎo)致肝臟損傷的藥物或其他因素直接損傷腎臟（對乙酰氨基酚過量）。肝腎綜合征的發(fā)生和如下因素聯(lián)合作用有關(guān)：①高血流動力學(xué)改變及腎臟的低灌流壓；②交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮；③用以降低腎小管毛細血管超濾的血管活性介質(zhì)的合成增加。

　　血流動力學(xué)改變和低血壓

　　低血壓是肝功能衰竭的特點之一。低血壓的發(fā)生和外周血管阻力降低及心輸出量增加（和肝損傷程度相關(guān)）有關(guān)。除膿毒癥和內(nèi)毒素血癥可引起低血壓以外，低血壓發(fā)生的原因并不十分清楚，考慮和前列腺素及一氧化氮等介質(zhì)相關(guān)。外周組織微循環(huán)差、低氧血癥可引起繼發(fā)的乳酸酸中毒。這種循環(huán)上的改變和腦灌流量下降及腎臟血管收縮有關(guān)。

　　在急性肝衰竭的終末期，可以出現(xiàn)多種類型的心律失常，考慮和電解質(zhì)紊亂、酸中毒、低氧血癥及肺動脈插管有關(guān)。

　　腦水腫和腦疝可引起腦干功能衰竭，最終導(dǎo)致循環(huán)衰竭。

　　肺部并發(fā)癥

　　肺部并發(fā)癥包括誤吸胃內(nèi)容物或血、肺不張、感染及由于腦干受損引起的呼吸衰竭。肺臟的動靜脈分流可加重低氧血癥。亦可發(fā)生肺水腫。成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）經(jīng)常是難治性的、致命性的。

　　超過半數(shù)的患者，X線胸片可以發(fā)現(xiàn)異常，包括肺葉塌陷、斑片狀實變、肺炎及非心源性肺水腫。

　　急性胰腺炎

　　死于急性肝衰竭的患者經(jīng)常存在急性出血、壞死性胰腺炎。在昏迷患者很難確認有無本病存在，但在極少數(shù)情況下成為死因。1/3的患者可有血清淀粉酶的升高，需要監(jiān)測。

　　胰腺內(nèi)或周圍出血、病毒的原因、激素的應(yīng)用及休克都可為胰腺炎的病因。