一、概述

　　原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中肝細(xì)胞癌占到85%-90%以上，因此本規(guī)范中的“肝癌”指肝細(xì)胞癌。

　　二、篩查和診斷

　?。ㄒ唬└呶Ｈ巳旱谋O(jiān)測(cè)篩查

　　對(duì)肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。在我國(guó)，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、長(zhǎng)期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡40歲以上的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔6個(gè)月進(jìn)行至少一次檢查。

　　（二）肝癌的影像學(xué)檢查

　　各種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、全面評(píng)估。

　　1.超聲檢查（US）

　　腹部超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、靈活直觀、無(wú)創(chuàng)便攜等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，準(zhǔn)確鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無(wú)其他相關(guān)轉(zhuǎn)移灶。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)可以揭示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈活特性，在評(píng)價(jià)肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢(shì)。

　　2.X線計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）

　　常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用碘對(duì)比劑），其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像。目前除常見(jiàn)應(yīng)用于肝癌臨床診斷及分期外，更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別對(duì)經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）后碘油沉積觀察有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，借助CT的三維肝體積和腫瘤體積測(cè)量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，臨床應(yīng)用廣泛。

　　3.磁共振成像（MRI）

　　常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用對(duì)比劑Gd-DTPA），因其具有無(wú)輻射影響，組織分辨率高，可以多方位、多序列參數(shù)成像，并具有形態(tài)結(jié)合功能（包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析）綜合成像技術(shù)能力，成為臨床肝癌檢出、診斷和療效評(píng)價(jià)的常用影像技術(shù)。若結(jié)合肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑（Gd-EOB-DTPA）使用，可提高≤1.0cm肝癌的檢出率和對(duì)肝癌診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

　　在MRI或CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期（主要在動(dòng)脈晚期），肝癌呈不均勻明顯強(qiáng)化，偶可呈均勻明顯強(qiáng)化，尤其是≤5.0cm的肝癌，門(mén)脈期和/或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強(qiáng)化明顯減弱或降低，這種“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)方式是肝癌診斷的特點(diǎn)。

　　肝癌MRI和CT診斷，尚需結(jié)合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI其它序列上相關(guān)征象進(jìn)行綜合判斷，方能提高肝癌診斷準(zhǔn)確性。

　　4.數(shù)字減影血管造影（DSA）

　　DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈進(jìn)行DSA檢查，該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。肝癌在DSA的主要表現(xiàn)是腫瘤血管和腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。DSA能夠?yàn)檠芙馄首儺惡椭匾芙馄赎P(guān)系以及門(mén)靜脈浸潤(rùn)提供正確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。

　　5.核醫(yī)學(xué)影像檢查

　?。?）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET/CT）：氟-18-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身顯像的優(yōu)勢(shì)在于：①對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，通過(guò)一次檢查能夠全面評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級(jí)1）；②再分期，因PET功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶（證據(jù)等級(jí)2）；③療效評(píng)價(jià)，對(duì)于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確（證據(jù)等級(jí)2）；④指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫(huà)、穿刺活檢部位（證據(jù)等級(jí)2）；⑤評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后（證據(jù)等級(jí)2）。碳-11標(biāo)記的乙酸鹽（11C-acetate）或膽堿（11C-choline）PET顯像可提高對(duì)高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDGPET/CT顯像具有互補(bǔ)作用。

　　（2）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT-CT）：SPECT/CT已逐漸替代SPECT成為核醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行局部SPECT/CT融合影像檢查，可同時(shí)獲得病灶部位的SPECT和診斷CT圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高。

　　6.肝穿刺活檢

　　具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢。對(duì)于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，對(duì)于確立肝癌的診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后非常重要。

　　肝穿刺活檢需要在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，可采用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得組織學(xué)診斷，也可用細(xì)針穿刺獲得細(xì)胞學(xué)診斷。肝穿刺活檢主要的風(fēng)險(xiǎn)是出血或針道種植。因此，術(shù)前應(yīng)檢查血小板和凝血功能，對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向或嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的病人，應(yīng)避免肝穿刺活檢。為了避免腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植，在選擇穿刺路徑需要經(jīng)過(guò)正常的肝組織，避免直接穿刺肝臟表面的結(jié)節(jié)。推薦在腫瘤和腫瘤旁肝組織分別穿刺1條組織，以便客觀對(duì)照提高診斷準(zhǔn)確性。肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，陰性結(jié)果不能完全排除肝癌的可能。

　　（三）肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物

　　血清甲胎蛋白（AFP）是當(dāng)前診斷肝癌常用而又重要的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP≥400μg/L，排除慢性或活動(dòng)性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。AFP低度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。約30%的肝癌病人AFP水平正常，檢測(cè)甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率。其它常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括α-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等。

　　（四）肝癌的病理學(xué)診斷

　　1.肝癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為肝癌。病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解病人的HBV/HCV感染史、腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查等信息。

　　2.肝癌病理診斷規(guī)范

　　肝癌病理診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組成。

　?。?）標(biāo)本處理要點(diǎn)

　?、偈中g(shù)醫(yī)生應(yīng)在病理申請(qǐng)單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對(duì)手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標(biāo)記；

　?、诒M可能將腫瘤標(biāo)本在離體30min以內(nèi)完整送達(dá)病理科切開(kāi)固定；③10%中性福爾馬林溶液固定12～24小時(shí)。

　?。?）標(biāo)本取材要點(diǎn)

　　肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為的代表性區(qū)域。為此，應(yīng)采用“7點(diǎn)”基線取材法（圖1），在腫瘤的12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材按1：1取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材1塊；對(duì)距腫瘤邊緣≤1cm（近癌旁）和＞1cm（遠(yuǎn)癌旁）范圍內(nèi)的肝組織分別取材1塊。鑒于多結(jié)節(jié)性肝癌具有單中心和多中心兩種起源方式，在不能除外由肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的衛(wèi)星結(jié)節(jié)的情況下，單個(gè)腫瘤最大直徑≤3cm的肝癌，應(yīng)全部取材檢查。實(shí)際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑和數(shù)量等情況考慮（證據(jù)等級(jí)2）。

　?。?）病理描述要點(diǎn)

　?、俅篌w標(biāo)本描述：重點(diǎn)描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣受累情況等。

　　②顯微鏡下描述：肝癌的診斷參照WHO2010版，重點(diǎn)描述以下內(nèi)容：肝癌的分化程度：可采用國(guó)際上常用的Edmondson-Steiner四級(jí)（I-IV）分級(jí)法（參見(jiàn)附錄三）；肝癌的組織學(xué)類型：常見(jiàn)有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等；肝癌的特殊細(xì)胞類型：如透明細(xì)胞型、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等；腫瘤壞死（如肝動(dòng)脈化療栓塞治療后）、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；肝癌生長(zhǎng)方式：包括癌周浸潤(rùn)、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；慢性肝病評(píng)估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡(jiǎn)便的Scheuer評(píng)分系統(tǒng)和中國(guó)慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級(jí)和分期標(biāo)準(zhǔn)。

　　微血管侵犯（MVI）是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)，以門(mén)靜脈分支為主（含包膜內(nèi)血管）（證據(jù)等級(jí)1）；病理分級(jí)方法：M0：未發(fā)現(xiàn)MVI；M1（低危組）：≤5個(gè)MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織；M2（高危組）：＞5個(gè)MVI，或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織。MVI是評(píng)估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應(yīng)作為常規(guī)病理檢查指標(biāo)（證據(jù)等級(jí)2）。

　　③免疫組化檢查：常用的肝細(xì)胞性標(biāo)志物有HepPar-1、GPC-3、CD10、Arg-1和GS等；常用的膽管細(xì)胞標(biāo)志物有CK7、CK19和MUC-1等。需要合理組合使用免疫組化標(biāo)志物，對(duì)HCC與ICC，以及原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行鑒別診斷。

　?、芴厥忸愋透伟夯旌闲透伟涸谕粋€(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在HCC和ICC兩種組織學(xué)成分；雙表型肝癌：HCC同時(shí)表達(dá)膽管癌蛋白標(biāo)志物；纖維板層型肝癌：癌細(xì)胞富含嗜酸性顆粒狀胞漿，癌組織被平行排列的板層狀膠原纖維組織分隔成巢狀。

　　3．肝癌病理診斷報(bào)告

　　由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、典型病理照片及病理診斷名稱等部分組成。此外，還可附有與肝癌克隆起源、藥物靶點(diǎn)檢測(cè)、生物學(xué)行為評(píng)估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查結(jié)果，提供臨床參考。

　?。ㄎ澹└伟┑呐R床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖

　　乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對(duì)于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價(jià)值。近年來(lái)，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）與肝癌的關(guān)系越來(lái)越引起重視。

　　AFP在缺乏敏感的影像學(xué)方法情況下曾用于肝癌的臨床診斷，如果AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，則高度提示肝癌。

　　結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)記物，依據(jù)路線圖的步驟對(duì)肝癌做出臨床診斷（參見(jiàn)附錄四）。

　　1.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月進(jìn)行一次超聲及AFP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影及普美顯動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中至少有兩項(xiàng)顯示有動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門(mén)脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，則上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項(xiàng)有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。

　　2.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無(wú)或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢或每2-3個(gè)月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無(wú)典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝穿刺活檢以確立診斷。

　　3.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特別是持續(xù)增高，應(yīng)該進(jìn)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)該密切隨訪AFP水平以及每隔2-3個(gè)月一次的影像學(xué)復(fù)查。

　　三、分期

　　肝癌的分期對(duì)于預(yù)后的評(píng)估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。影響肝癌病人預(yù)后的因素很多，包括腫瘤因素、病人一般情況及肝功能情況，據(jù)此國(guó)外有多種的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。依據(jù)中國(guó)的具體國(guó)情及實(shí)踐積累，推薦下述肝癌的分期方案，包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期，。