局部消融治療適用于單個(gè)腫瘤直徑≤5cm；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過3個(gè)、最大腫瘤直徑≤3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級1），肝功能分級為Child-PughA或B級的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對于不能手術(shù)切除的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE（證據(jù)等級1）。

　　1.常見消融手段包括

　?。?）RFA：是肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對較低，特別適用于高齡病人。對于直徑≤3cm肝癌病人，RFA的無瘤生存率略遜于手術(shù)切除（證據(jù)等級1）。與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。RFA治療的精髓是對腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)。因此，十分強(qiáng)調(diào)治療前精確的影像學(xué)檢查。超聲造影技術(shù)有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤范圍，檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。

　?。?）MWA：是我國常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異。其特點(diǎn)是消融效率高，避免RFA所存在的“熱沉效應(yīng)”?，F(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。隨機(jī)對照研究顯示，兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥方面，還是生存率方面都無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（證據(jù)等級1），MWA和RFA，這兩種消融方式的選擇可根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式（證據(jù)等級3）。

　?。?）PEI：適用于直徑≤3cm以內(nèi)肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但PEI對直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于RFA。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成損傷的情況下。

　　2.基本技術(shù)要求需要注意以下方面

　?。?）操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和足夠的實(shí)踐積累，治療前應(yīng)該全面而充分地評估病人的全身狀況，肝功能狀態(tài)，腫瘤的大小、位置、數(shù)目等。要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達(dá)到足夠的安全范圍。

　　（2）根據(jù)腫瘤的大小、位置，強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)（超聲或CT）和消融手段（RFA、MWA或PEI）。

　　（3）腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。不推薦對＞5cm的病灶單純施行消融治療。對于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)病人肝功能狀況，采取治療前TACE+消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。

　?。?）消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。

　　3.對于直徑≤5cm的肝癌治療選擇

　　數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對照和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術(shù)切除宜首選（證據(jù)等級1）。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)病人的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，以及從事消融治療的醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認(rèn)為，如果病人能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣，應(yīng)首選手術(shù)切除。局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對于2-3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融。

　?。ㄋ模㏕ACE治療

　　TACE治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療（Interventionaltreatment），目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一（證據(jù)等級1）。

　　1.基本原則

　　（1）要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行；（2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證；（3）必須強(qiáng)調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；（4）必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人的肝功能；（5）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化；（6）如經(jīng)過4-5次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等。

　　2.適應(yīng)證

　?。?）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級Child-PughA或B級，ECOG評分0-2；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人；（3）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；（4）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈瘺；（7）肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。

　　3.禁忌證

　?。?）肝功能嚴(yán)重障礙（Child-PughC級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正；（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（4）合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。

　　4.操作程序要點(diǎn)和分類90（證據(jù)等級3）

　?。?）肝動(dòng)脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈行DSA造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動(dòng)脈造影、注意尋找側(cè)枝供血。仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}。

　?。?）根據(jù)肝動(dòng)脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：①肝動(dòng)脈灌注化療：經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類等。②肝動(dòng)脈栓塞：單純用栓塞劑堵塞肝腫瘤的供血?jiǎng)用}。③肝動(dòng)脈化療栓塞：把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經(jīng)腫瘤的供血?jiǎng)用}支注入。TACE治療最常用的栓塞劑就是碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒，還有藥物洗脫微球。先灌注一部分化療藥物，一般灌注時(shí)間不應(yīng)＜20min。然后將另一部分化療藥物與碘油混合成乳劑進(jìn)行栓塞。碘油用量一般為5-20ml，不超過30ml。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如：標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。提倡使用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，盡量避免栓塞劑返流栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化。

　　5.TACE術(shù)后常見不良反應(yīng)

　　栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應(yīng)。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)5-7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。

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