7月1日起，廣西對醫(yī)保醫(yī)師實行積分制管理，年度內累計扣滿12分的，停止醫(yī)保醫(yī)師服務2年，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付。

　　據南國早報報道，南寧一家醫(yī)院七名住院病人未在院，兩名醫(yī)保醫(yī)師因此被處理；這是對醫(yī)保醫(yī)師實行“積分制”管理后，南寧市首個扣分處理的案例。

　　8月28日晚，在南寧埌東片區(qū)某醫(yī)院病房，一個床位的住院病人并未在此過夜。

　　近日，南寧廣濟高峰醫(yī)院違規(guī)收治不符合住院條件標準的病人住院，被通報批評，兩名涉事醫(yī)保醫(yī)師被各扣4分，并各暫停醫(yī)保服務資格3個月。這是2017年7月1日實施《廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務醫(yī)師管理暫行辦法》以來，南寧市醫(yī)保醫(yī)師實行“積分制”管理后首個被扣分處理的案例。

　　1.夜查發(fā)現住院病人未住院

　　今年7月底，南寧市社保局的工作人員在一次例行夜間檢查中發(fā)現，南寧廣濟高峰醫(yī)院某科室7名在社保信息系統(tǒng)登記住院的參保病人，檢查時間不在醫(yī)院。

　　明明是住院，為何不見人影？值班醫(yī)生解釋稱，7名病人中，有的病人說醫(yī)院環(huán)境不好回家睡覺去了，有的有事請假了，有的說回家洗澡換衣服去了。

　　據南寧市社保局定點管理科負責人介紹，雖然醫(yī)院找出各種理由解釋，但夜間病人不需要住在醫(yī)院，說明病人可以日間治療后回家休息，屬于不符合住院條件標準卻收治病人住院的違規(guī)情況。

　　根據《廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務醫(yī)師管理暫行辦法》，醫(yī)保醫(yī)師被查實不符合住院條件標準收治病人住院的，被扣4分，所涉及的醫(yī)師暫停醫(yī)保服務資格3個月。這7名病人治療涉及的3.8萬元醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

　　8月28日，記者聯系南寧廣濟高峰醫(yī)院辦公室了解情況，但該院未對此作出回應。

　　2.有時是醫(yī)院違規(guī)，有時是病人任性

　　記者了解到，住院期間病人晚上回家住，并非只是一家醫(yī)院的獨有現象。有的屬醫(yī)院違規(guī)，有的是因為病人不服從醫(yī)院管理。

　　據一家駐邕三甲醫(yī)院的工作人員介紹，各家醫(yī)院都會有規(guī)定，不允許病人住院期間外出過夜，但仍會出現一些病情較輕的或離家近的病人私自外出或者回家的現象。有時候，個別醫(yī)生也會通融。如果病人強行要求外出，或者干脆自己偷偷跑出去，醫(yī)院也沒有辦法強制病人，只能登記匯報。整體看，這也是許多醫(yī)院都會遇到的管理難題。

　　另一家三甲醫(yī)院的一名醫(yī)生說，關于住院病人不能外出過夜的規(guī)定，入院時就會告知病人并簽署一些告知單。醫(yī)生和護士會按規(guī)定去查房、填寫檢查記錄，若發(fā)現病人不在科室或醫(yī)院，會做好記錄上報醫(yī)院相關部門。市民甘女士說，她在一次住院時自行外出回家吃飯，沒過多久護士就打電話來催她回院，如果她不回院，護士就不能交接病人下班。

　　“參保人住院治療與門診治療，在醫(yī)保結算和支付方式上有所不同。”南寧市社保局定點管理科負責人說，將不符合住院條件標準的參保病人收治住院，屬違規(guī)行為。醫(yī)?；鹩衅涫褂靡?guī)則，為確保醫(yī)?；鸬陌踩?，社保經辦機構對各類違法違規(guī)情況都會嚴查嚴處。

　　3.不合理用藥、過度檢查等也屬違規(guī)

　　在嚴查違規(guī)行為方面，社保經辦機構也面臨不少挑戰(zhàn)。比如醫(yī)院眾多，未必能及時檢查到違規(guī)情況。8月28日晚間，記者前往南寧市埌東片區(qū)某醫(yī)院走訪就看到，該院住院樓7樓一間病房的一個床位空置，病人并未在此過夜。病友稱，該病床的病人晚上不來住院，白天才來治療。

　　南寧市社保局工作人員介紹，以往的檢查中發(fā)現不少違規(guī)違法行為。比如，不合理用藥、不合理檢查，醫(yī)院給病人做的檢查、用藥和診斷沒有關系；分解住院，住院患者一次住院治療尚未痊愈或未達到出院狀態(tài)，卻已經被辦理了多次出院、住院手續(xù)，各種入院、出院檢查重新來一輪；辦理冒名頂替住院，用他人醫(yī)保信息為另一名病人辦理住院手續(xù)并結算等。

　　以違規(guī)手段比較隱蔽的過度檢查來說，有的患者確實需要通過更多的檢查來進一步確診，但醫(yī)學也有其規(guī)范的臨床路徑，醫(yī)保醫(yī)師應該按醫(yī)學規(guī)范科學合理地開展診療服務。

　　4.多種檢查方式保障基金安全

　　醫(yī)保基金是參保人的“救命錢”，違規(guī)套取醫(yī)保基金損害參保人的利益。為此，南寧市社保局也采取多種方法和措施保護醫(yī)?；鸬陌踩?。如采取日常檢查、年度檢查、網上稽查、夜查、專項檢查、聯合其他相關單位一起檢查以及受理舉報投訴等多種方式，對定點醫(yī)療機構進行檢查。此次發(fā)現的南寧廣濟高峰醫(yī)院違規(guī)行為，就是在例行夜查中發(fā)現的。

　　即使是例行檢查，也并非都事先通報。該負責人說，許多時候，確定要檢查的醫(yī)院后，工作人員到了醫(yī)院再聯系醫(yī)院方面，然后現場檢查、核對住院名單和病人住院情況。此外，南寧市社保經辦機構還通過智能審核系統(tǒng)，對醫(yī)保醫(yī)生所開處方進行事前提醒——醫(yī)生開的醫(yī)療服務或藥物超出診療規(guī)范或醫(yī)保范圍，彈出一個提示，醫(yī)生可以根據患者病情決定強行通過或放棄。此后，醫(yī)保經辦機構會對這些處方進行事后審核，提升監(jiān)管的質量和效率。

　　醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，根據不同嚴重程度每次扣4分或6分：

　　（1）查實不符合住院條件標準的；

　?。?）查實掛床住院的；

　　（3）查實分解住院的；

　　（4）查實拒收、推諉參保病人住院的；

　?。?）提供虛假證明材料為不符合條件的參保人員辦理門診特殊慢性病待遇的；

　?。?）將基本醫(yī)療保險乙、丙類醫(yī)藥費串換為甲類醫(yī)藥費結算的。

　　醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每次扣12分：

　?。?）編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫(yī)療保險基金的；

　?。?）串通參保人員，將列開藥品兌換成現金或物品的；

　?。?）辦理冒名住院治療的；

　　（4）將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費串換為基本醫(yī)療保險支付范圍的；

　?。?）將讀卡機轉借給非醫(yī)保定點醫(yī)療機構、藥店使用的；

　?。?）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑唆參保人員上訪，造成惡劣影響的；

　?。?）允許非醫(yī)保醫(yī)師用自己名義開處方、醫(yī)囑的；

　?。?）被衛(wèi)生計生行政部門暫停執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格6個月及以上的。

　　處理措施：

　　年度內扣2分的，給予警告，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付；

　　年度內累計扣4分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務3個月，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付；

　　年度內累計扣6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務6個月，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付；

　　年度內累計扣12分的，停止醫(yī)保醫(yī)師服務2年，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付。