近年來，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）發(fā)病率逐年增高，已成為21世紀(jì)全球重要的公共健康問題之一，亦是我國愈來愈重視的慢性肝病問題。美國肝病研究學(xué)會（AASLD）近日發(fā)布了2017NAFLD的診斷和管理實踐指南。

　　相較于2012版AASLD非酒精性脂肪性肝病診斷和管理實踐指南，此次指南更新納入了新的評估、診斷技術(shù)，以及藥物治療研究新結(jié)果。（Hepatology.7月17日在線版）

　　評估與診斷

　　各檢查方式有助于分層管理

　　疑診NAFLD患者需評估是否有大量飲酒史。大量飲酒的定義為：對于男性，正在或近期飲酒量平均每周>21U（每單位包含14g乙醇）；對于女性，正在或近期飲酒量平均每周>14U。

　　無創(chuàng)性評估NAFLD患者需要注意：2型糖尿病患者應(yīng)高度警惕NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）；NAFLD纖維化評分、FIB-4指數(shù)或振動控制瞬時彈性成像（VCTE）等臨床決策輔助工具，可協(xié)助鑒別晚期肝纖維化（橋接纖維化或肝硬化）低?；蚋呶；颊撸籒AFLD患者如合并代謝綜合征，則預(yù)示可能存在脂肪性肝炎，并可作為肝活檢的目標(biāo)人群；臨床上VCTE或磁共振彈性成像（MRE）有助于識別晚期肝纖維化的NAFLD患者。

　　NAFLD患者肝活檢適應(yīng)證包括：存在脂肪性肝炎或晚期肝纖維化高危因素的NAFLD患者；對于疑診NAFLD的患者，若無創(chuàng)檢查不能排除其他導(dǎo)致肝脂肪變的病因、無法判斷是否合并其他慢性肝病及嚴(yán)重程度，則應(yīng)考慮肝活檢。

　　對于成人NAFLD的病理組織學(xué)，具有臨床指導(dǎo)意義的病理報告應(yīng)區(qū)分出非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、伴有炎癥的NIFL和NASH（肝小葉脂肪變性、肝門炎癥及肝細(xì)胞氣球樣變），并評價病變的嚴(yán)重程度（輕、中、重），可應(yīng)用適當(dāng)?shù)牟±碓u分系統(tǒng)如NAS評分或SAF評分系統(tǒng)進(jìn)行評價；病理報告應(yīng)描述是否存在肝纖維化。若存在肝纖維化，則應(yīng)進(jìn)一步描述相關(guān)部位、程度和肝實質(zhì)重構(gòu)。

　　干預(yù)與治療

　　生活方式改善是根基

　　藥物治療需經(jīng)肝活檢

　　NAFLD患者生活方式的干預(yù)包括：（1）通過單純低熱量飲食或同時增加體力活動來降低體重，常能減輕肝脂肪變。低熱量飲食（每日減少500~1000千卡）聯(lián)合中等強度的運動可能會帶來最佳的持續(xù)減肥效果；（2）體重減輕3%~5%以上可改善肝脂肪變，而體重減輕更多（7%~10%）則可改善NASH的大多數(shù)病理組織學(xué)改變（包括肝纖維化）；（3）單純運動鍛煉可預(yù)防或減輕成年NAFLD患者的肝脂肪變，是否能改善其他肝臟病理組織學(xué)改變尚不清楚。

　　改善肝病的藥物治療常限于經(jīng)肝活檢證實的NASH和肝纖維化患者。對于肝活檢證實的NASH患者，無論是否合并2型糖尿病，吡格列酮均可改善肝臟病理組織學(xué)改變，可用于治療這些患者；維生素E對于肝活檢證實為NASH的非糖尿病成人患者，可改善肝臟病理組織學(xué)改變。對于伴有NASH的糖尿病患者、未行肝活檢的NAFLD患者、NASH相關(guān)肝硬化患者或隱源性肝硬化患者，尚無充分?jǐn)?shù)據(jù)支持應(yīng)用維生素E治療的有效性；不推薦熊去氧膽酸、ω-3脂肪酸用于治療NAFLD或NASH，但可考慮ω-3脂肪酸用于治療NAFLD患者的高甘油三酯血癥。

　　此外，他汀類藥物不會增加NAFLD或NASH患者發(fā)生嚴(yán)重肝損傷的風(fēng)險。因此可用于治療NAFLD和NASH患者的血脂異常。雖然他汀類藥物可用于NASH相關(guān)肝硬化患者，但應(yīng)避免用于肝硬化失代償期患者；NASH相關(guān)肝硬化患者的心血管病患病率高。因此無論患者是否存在明顯的相關(guān)癥狀，肝移植評估過程均應(yīng)注意仔細(xì)鑒別心血管病。