繼2011年MaastrichtV共識(shí)發(fā)布以來(lái)，新的研究結(jié)果不斷公布，國(guó)際上相繼發(fā)表了《京都共識(shí)》《多倫多共識(shí)》及MaastrichtV共識(shí)。MaastrichtV報(bào)告的目標(biāo)是使之成為體現(xiàn)最高水平的針對(duì)H.pylori感染及其相關(guān)臨床表現(xiàn)的指南，以及在這一領(lǐng)域內(nèi)新的臨床研究的啟示。主要內(nèi)容包括：（1）適應(yīng)證/相關(guān)（工作組1完成）；（2）診斷（工作組2完成）；（3）治療（工作組3完成）；（4）預(yù)防/公共衛(wèi)生（工作組4完成）；（5）H.pylori與胃生物群（工作組5完成）?，F(xiàn)將MaastrichtV與MaastrichtV比較的更新點(diǎn)作初步解讀。

　　1關(guān)于共識(shí)報(bào)告形成的專家同意率

　　MaastrichtIV歐洲H.pylori研究組和專家共識(shí)小組要求專家支持率達(dá)到70%或以上即可被定義為共識(shí)。而MaastrichtV則為：需（a）強(qiáng)烈同意或（b）有保留同意的一致意見(jiàn)達(dá)到80%方可認(rèn)為達(dá)成共識(shí)。體現(xiàn)了制定過(guò)程的質(zhì)量和嚴(yán)謹(jǐn)性，以及“使之成為體現(xiàn)最高水平的針對(duì)H.pylori感染及其相關(guān)臨床表現(xiàn)的指南”的目標(biāo)。

　　2H.pylori概述及適應(yīng)證/相關(guān)方面的更新點(diǎn)

　　2.1H.pylori胃炎是傳染病

　　首次在本共識(shí)中提出H.pylori胃炎是一種傳染性疾病，無(wú)關(guān)癥狀及并發(fā)癥（陳述1，證據(jù)水平：1B；推薦等級(jí)：A）。因?yàn)镠.pylori是一種由人向人傳播的病原體，導(dǎo)致慢性活動(dòng)性胃炎、萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃腺癌、MALT淋巴瘤，而根除H.pylori則可治愈胃炎甚至改變向遠(yuǎn)期并發(fā)癥或疾病復(fù)發(fā)的進(jìn)程。相同觀點(diǎn)曾在《東京共識(shí)》中第一次提及，在本共識(shí)中得到進(jìn)一步確認(rèn)。

　　2.2H.pylori胃炎是一種獨(dú)特殊性的疾病

　　首次提出H.pylori胃炎是一種獨(dú)特的疾?。愂?，證據(jù)水平：中等；推薦等級(jí)：強(qiáng)），根除H.pylori后消化不良患者獲益比例由MaastrichtV中的12%更新為10%。流行病學(xué)研究揭示了H.pylori感染與消化不良癥狀之間的關(guān)系，根除H.pylori后消化不良癥狀可獲得顯著、長(zhǎng)期改善。這代表著一種疾病譜的轉(zhuǎn)換，即H.pylori的根除治療適應(yīng)證不再局限于有臨床表現(xiàn)的患者。在《東京共識(shí)》中，H.pylori胃炎合并消化不良癥狀者被指定為功能性消化不良定義范圍以外的一種實(shí)體疾病。

　　2.3增加消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)的因素

　　除阿司匹林及其他非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）外，此次提出抗凝劑（香豆素、新型口服抗凝劑）增加消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)，為新增內(nèi)容（陳述7，證據(jù)水平：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。新的證據(jù)顯示，非阿司匹林類(lèi)抗血小板藥物或抗凝劑也可導(dǎo)致消化性潰瘍的出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　2.4血液系統(tǒng)疾病與H.pylori

　　弱化了H.pylori與不明原因缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）、特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）及維生素B12缺乏之間的相關(guān)性（陳述10，證據(jù)水平：非常低；推薦等級(jí)：弱）。在MaastrichtIV中為“證據(jù)水平：1a，推薦等級(jí)：A”。本次共識(shí)明確提出：ITP用藥的共識(shí)指南推薦根除治療ITPH.pylori陽(yáng)性的患者。有ITP的患者中應(yīng)該進(jìn)行H.pylori篩查，如果測(cè)試出H.pylori陽(yáng)性[根據(jù)尿素呼氣試驗(yàn)（UBTs）、糞便抗原檢測(cè)試驗(yàn)（SATs）或內(nèi)鏡測(cè)試]，根除療法應(yīng)該應(yīng)用在這些人中。

　　3H.pylori感染診斷的更新

　　診斷方面更新主要集中于根除后診斷。

　　3.1根除后檢測(cè)方法

　　主要推薦的非侵入性檢測(cè)方法為尿素呼氣試驗(yàn)和單克隆SAT（糞便抗原試驗(yàn)）（陳述1，證據(jù)水平：2a；推薦等級(jí)：B）。不推薦快速尿素酶試驗(yàn)作為根除后一線評(píng)估方法（陳述3，證據(jù)水平：2b；推薦等級(jí)：B）。

　　3.2根除后檢測(cè)時(shí)間

　　強(qiáng)調(diào)H.pylori感染檢測(cè)前PPI至少應(yīng)該停用2周，抗生素和鉍劑化合物應(yīng)該停用至少4周（陳述2，證據(jù)水平2b；推薦等級(jí)：B）。而在MaastrichtIV中提到2周后才能檢測(cè)，并且未提及抗生素及鉍劑應(yīng)用后檢測(cè)時(shí)間。

　　4H.pylori根除治療更新

　　4.1根除H.pylori的形勢(shì)：耐藥率上升與根除率下降

　　強(qiáng)調(diào)H.pylori對(duì)抗生素的耐藥率在世界大部分地區(qū)正在上升（陳述1，證據(jù)水平：中等；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。一個(gè)最近的綜述，對(duì)于全球發(fā)生的H.pylori對(duì)抗生素的耐藥證明，根除率持續(xù)下降，而抗生素的耐藥率持續(xù)上升。證據(jù)來(lái)源于對(duì)歐洲、日本、韓國(guó)、中國(guó)、伊朗、希臘、保加利亞等國(guó)的研究。

　　4.2經(jīng)驗(yàn)性治療及個(gè)體化方案

　　推薦經(jīng)驗(yàn)性治療的個(gè)體化方案，如已知人群中的H.pylori耐藥率及敏感菌株和耐藥菌株根除率，就能預(yù)測(cè)任何方案的根除率。盡管人群中抗菌藥物耐藥率低，但個(gè)體既往應(yīng)用過(guò)任何一種關(guān)鍵抗菌藥物，都有可能造成耐藥?；谒幟粼囼?yàn)的結(jié)果可同時(shí)提供人群和個(gè)體結(jié)果（陳述3，證據(jù)水平：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）。人群中H.pylori耐藥率、個(gè)體相關(guān)抗菌藥物應(yīng)用史、H.pylori根除治療史等是經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物選擇的重要依據(jù)。克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑原則上不應(yīng)重復(fù)應(yīng)用。

　　4.3治療時(shí)間的延長(zhǎng)

　　結(jié)合《多倫多共識(shí)》強(qiáng)調(diào)目前推薦的根除H.pylori方案，療程應(yīng)延長(zhǎng)至14d，除非更短的療程10d被證明有效。包括：（1）鉍四聯(lián)方案（陳述5，證據(jù)水平：非常低；推薦等級(jí)：弱）、（2）非鉍四聯(lián)方案（陳述8：證據(jù)水平：非常低；推薦等級(jí)：強(qiáng)）、（3）PPI克拉霉素三聯(lián)方案（陳述11，證據(jù)水平：中等；推薦水平：強(qiáng)）。幾個(gè)相似的Meta分析結(jié)果已經(jīng)公開(kāi)。這些分析一致表明14d三聯(lián)療法相比7d提高了治愈率。10d療法也優(yōu)于7d療法。在所有的Meta分析中14d比10d療法增加治愈率更加出眾。

　　4.4克拉霉素高耐藥降低根除率

　　強(qiáng)調(diào)了克拉霉素耐藥降低了三聯(lián)療法和序貫療法根除率，甲硝唑耐藥降低序貫療法根除率，克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥降低序貫療法、混合療法和伴同療法根除率（陳述6，證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。新共識(shí)提出當(dāng)雙耐藥菌株率分別＞5%、＞9%或＞15%時(shí)，使用序貫、混合、和伴同療法的治愈率總和＜90%。

　　4.5伴同療法

　　目前，伴同療法（PPI、阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑）應(yīng)作為非鉍劑四聯(lián)療法的首選方案，因?yàn)檫@已經(jīng)被證明是克服抗生素耐藥的最有效措施（陳述7，推薦水平：中等；證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)）。此外些Meta分析一致表明伴同療法的療效具有時(shí)間依賴性。相似時(shí)間內(nèi)，伴同療法與序貫療法相比明顯更有效。

　　4.6—線、二線失敗后治療方法的選擇

　　新共識(shí)下，鉍劑四聯(lián)成為一線或二線治療失敗后的主要選擇。

　?。?）在PPI-克拉霉素-阿莫西林三聯(lián)療法失敗（陳述13，推薦水平：低；證據(jù)等級(jí)：弱）；（2）非鉍四聯(lián)失敗（陳述14，推薦水平：非常低；證據(jù)等級(jí)：弱）；（3）一線療法（三聯(lián)或非鉍劑四聯(lián)療法）及二線療法（含氟喹諾酮方案）失敗（陳述17，證據(jù)水平：非常低；推薦等級(jí)：弱）；（4）青霉素過(guò)敏的患者，如果在克拉霉素高耐藥地區(qū)（陳述19，推薦水平：非常低；證據(jù)等級(jí)：弱）四種情況均首先考慮使用鉍劑四聯(lián)療法。本次共識(shí)在克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率＞15%的地區(qū)，不再推薦非鉍劑四聯(lián)方案，推薦的一線、二線和三線經(jīng)驗(yàn)治療均為鉍劑四聯(lián)方案。

　　4.7含鉍劑治療失敗后處理方法

　　4.7.1含有鉍劑的四聯(lián)療法失敗后，推薦含有氟喹諾酮類(lèi)的三聯(lián)或四聯(lián)療法（陳述12，推薦水平：非常低；推薦等級(jí)：弱）。對(duì)于喹諾酮高耐藥的地區(qū)，鉍劑與其他抗生素或利福布汀聯(lián)合的伴同療法可以作為一種選擇（陳述16，推薦水平：非常低；證據(jù)等級(jí)：弱）。

　　4.7.2—線療法：（含鉍劑的）及二線療法（含氟喹諾酮類(lèi)治療）失敗后，推薦使用以克拉霉素為基礎(chǔ)的三聯(lián)或四聯(lián)方案。鉍劑與不同抗生素的聯(lián)合治療可以作為另一種選擇（陳述18，證據(jù)水平：非常低；推薦等級(jí)：弱）。

　　4.8藥敏試驗(yàn)應(yīng)用

　　4.8.1新共識(shí)進(jìn)一步降低了耐藥率的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，提出以15%為高低耐藥率的劃分點(diǎn)，不再是舊共識(shí)的20%。新共識(shí)在此基礎(chǔ)上同時(shí)提出：“當(dāng)?shù)貐^(qū)耐藥率達(dá)到15%時(shí)，未經(jīng)敏感性檢測(cè)的含有PPI-克拉霉素的三聯(lián)方案應(yīng)當(dāng)被摒棄（陳述2，證據(jù)水平：2a；推薦等級(jí)：B）”。

　　4.8.2當(dāng)二線治療失敗后，推薦細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)或耐藥基因的分子檢測(cè)以指導(dǎo)治療（陳述15，證據(jù)水平：非常低；推薦等級(jí)：弱）。在克拉霉素高耐藥的地區(qū)，以敏感性為指導(dǎo)的三聯(lián)療法比經(jīng)驗(yàn)行伴同療法獲得了更好的結(jié)果。