腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口漏診治方法的改進(jìn)

　　方法總結(jié)分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院3例腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口漏患者的臨床診治過(guò)程。3例患者分別于腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)后第4、5、6天，根據(jù)引流液性狀改變、上消化道造影、腹部CT及美蘭試驗(yàn)明確診斷為食管空腸吻合口漏。在禁食禁水、胃腸減壓、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療的基礎(chǔ)上，按照“膽管T管引流”的理念和原則管理引流管。在引流通暢、患者無(wú)發(fā)熱后，診斷吻合口漏滿2周即可試行夾閉腹腔引流管，觀察24～48小時(shí)，如患者無(wú)不適，則可進(jìn)水、進(jìn)食，并間斷夾閉引流管，每3～5天退管1～50px，若未見(jiàn)引流量和性質(zhì)明顯變化，逐漸退管直至拔除引流管。

　　結(jié)果3例患者吻合口漏均治愈，拔除引流管后順利出院。3例患者平均進(jìn)食時(shí)間為診斷吻合口漏后20天（16～23天）；平均拔除引流管時(shí)間為診斷吻合口漏后28天（25～33天）；診斷吻合口漏后住院天數(shù)為30天（27～34天）。隨訪3～16個(gè)月，3例患者術(shù)后均無(wú)長(zhǎng)期發(fā)熱、腹脹、腹痛等不適。

　　結(jié)論在禁食禁水、對(duì)癥支持治療及抗感染治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)“膽管T管引流”的方法進(jìn)行有效的引流管管理，縮短了食管空腸吻合口漏的治愈時(shí)間。

　　關(guān)鍵詞：腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)；食管空腸吻合口漏；診治方法

　　腹腔鏡胃癌根治術(shù)近年來(lái)在我國(guó)廣泛開(kāi)展。根據(jù)胃切除范圍不同，腹腔鏡胃癌根治術(shù)可分為腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、腹腔鏡全胃切除術(shù)、腹腔鏡近端胃切除術(shù)及腹腔鏡胃切除聯(lián)合鄰近臟器切除術(shù)等[1]。由于腹腔鏡全胃切除術(shù)存在手術(shù)安全性、腫瘤根治性、患者長(zhǎng)期生存等方面的擔(dān)憂，尚未普及[2]。腹腔鏡全胃切除術(shù)適用于彌漫型胃癌、胃近端和中部癌、胃遠(yuǎn)端癌侵犯胃體、胃多發(fā)癌、殘胃癌以及SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunctio，AEG）等。食管空腸吻合口漏是腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有較高的病死率，導(dǎo)致術(shù)后住院天數(shù)延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，生活質(zhì)量下降，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后[3-5]。本研究分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院3例腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口漏患者的診治情況，總結(jié)腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口漏保守治療的經(jīng)驗(yàn)、技巧與方法，以縮短食管空腸吻合口漏的治愈時(shí)間。

　　1、資料與方法

　　1.1、臨床資料

　　回顧性分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科2016年1月至2016年12月3例腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口漏患者的臨床資料。其中，女1例，男2例；年齡56～64歲；1例合并糖尿病和高血壓，其余2例未合并基礎(chǔ)疾??；術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（Americansocietyofanesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前白蛋白42～48g/L，血紅蛋白125～140g/L。3例患者均未行新輔助化療。

　　1.2、手術(shù)方法

　　3例患者均行腹腔鏡輔助全胃切除、空腸間置代胃術(shù)，完成胃游離、淋巴結(jié)清掃及十二指腸離斷后，取屈氏韌帶下方750px空腸與食管下端行食管空腸端側(cè)吻合，食管空腸吻合口下方625px處與十二指腸斷端行十二指腸空腸吻合，在食管空腸端側(cè)吻合口上方375px處與十二指腸空腸吻合口下方375px處行空腸側(cè)側(cè)吻合，最后于食管空腸吻合口近端和十二指腸空腸吻合口遠(yuǎn)端行閉合術(shù)。術(shù)者采用改良反穿刺技術(shù)行食管空腸吻合，首先將一根絲線于中心桿尾端小孔穿過(guò)并打結(jié)固定，于食管胃結(jié)合交界上50px處將食管下段打開(kāi)約50px切口，經(jīng)此切口將抵釘座以頭端朝近心端方向“自下而上”整體送入食管下段內(nèi)，然后將抵釘座尾端連接的帶針線于切口處“反向”牽出，以直線切割閉合器完成食管殘端閉合，牽拉縫線將抵釘座中心桿內(nèi)芯由食管前壁穿出并抽緊固定，將抵釘座帶出并卡牢就位，完成吻合器對(duì)接和食管空腸吻合，所有吻合均采用器械完成。術(shù)中放置減壓管1根、空腸營(yíng)養(yǎng)管1根、腹腔引流管2根，腹腔鏡引流管分別置于食管空腸吻合口和十二指腸空腸吻合口周圍。

　　3例患者術(shù)中出血量分別為50、90、100ml，手術(shù)時(shí)間分別為192、214、254分鐘，術(shù)中均未輸血；術(shù)中清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)分別為91、27、36個(gè)，陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)分別為個(gè)1、2、1個(gè)。術(shù)后病理：1例為皮革胃，1例為胃多原發(fā)癌，1例為胃體癌。

　　1.3、吻合口漏的診斷

　　本研究中3例患者分別于術(shù)后第4、5、6天發(fā)現(xiàn)腹腔引流液由淡血性液體變?yōu)辄S色渾濁液體；上消化道泛影葡胺造影可見(jiàn)造影劑外溢；口服美蘭試劑可見(jiàn)腹腔引流液變藍(lán)色，明確存在吻合口漏；腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍有局部積液，引流管位置良好。其中2例患者體溫升高、心率加快、血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例增多；1例患者體溫、血常規(guī)均正常；1例患者引流液細(xì)菌培養(yǎng)示產(chǎn)酸克雷伯桿菌；3例患者均未出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征和中毒性休克癥狀。

　　1.4、吻合口漏的治療

　　確診食管空腸吻合口漏后予禁食禁水、胃腸減壓，予敏感抗生素抗感染、補(bǔ)液、補(bǔ)充白蛋白、通過(guò)術(shù)中留置的空腸營(yíng)養(yǎng)管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。采用“膽管T管引流”方法管理引流管[6，7]。密切觀察引流液顏色、性質(zhì)及引流量。引流液逐漸變少、患者體溫恢復(fù)正常后，2周后可夾閉引流管，觀察24～48小時(shí)，如無(wú)不適，則可進(jìn)水、進(jìn)半流食，并間斷夾閉引流管，每3～5天退管1～50px；若未見(jiàn)引流量和性質(zhì)明顯變化，逐漸退管直至拔除引流管。

　　2、結(jié)果

　　本研究3例患者經(jīng)保守治療后，吻合口漏均自愈，拔除引流管后順利出院?；颊咂骄M(jìn)食時(shí)間為診斷吻合口漏后20天（16～23天）；平均拔除引流管時(shí)間為診斷吻合口漏后28天（25～33天）；診斷吻合口漏后平均住院天數(shù)為30天（27～34天）。隨訪3～16個(gè)月，3例患者術(shù)后均無(wú)長(zhǎng)期發(fā)熱、腹脹、腹痛等不適。

　　3、討論

　　腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)適用于彌漫型胃癌、胃近端和中部癌、胃遠(yuǎn)端癌侵犯胃體、胃多發(fā)癌、殘胃癌等。AEG泛指發(fā)生于食管胃解剖交界線上下125px范圍的腺癌，大多數(shù)學(xué)者推薦對(duì)SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者行經(jīng)食管裂孔的擴(kuò)大全胃切除術(shù)[8]。隨著手術(shù)技術(shù)水平的提高和各種手術(shù)器械的出現(xiàn)，腹腔鏡胃癌手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥已明顯減少，但吻合口仍大大延長(zhǎng)了患者的住院天數(shù)，嚴(yán)重影響其預(yù)后。

　　根據(jù)不同的消化道重建方式，全胃切除術(shù)常見(jiàn)的吻合口漏類型包括：食管空腸吻合口漏、空腸空腸吻合口漏以及十二指腸空腸吻合口漏等，其中以食管空腸吻合口漏較為常見(jiàn)，主要是因?yàn)槭彻苋狈{膜層，肌層以縱行肌為主，吻合時(shí)易撕裂，且食管與胃和空腸組織的相容性較差，周圍又缺乏可移動(dòng)、包埋、封堵的活力組織，影響漏口愈合[9]。食管的血供呈階段性，無(wú)知名動(dòng)脈，且血管細(xì)小，交通支不發(fā)達(dá)，難以形成有效網(wǎng)絡(luò)，影響組織愈合。吻合口漏的發(fā)生除與上述解剖生理因素相關(guān)外，還與手術(shù)技術(shù)因素和圍術(shù)期因素密切相關(guān)[10]。手術(shù)技術(shù)因素不僅關(guān)系吻合口的閉合性，而且還關(guān)系吻合口的閉合強(qiáng)度，其中吻合技術(shù)具有關(guān)鍵作用。本研究采用改良的反穿刺法進(jìn)行食管空腸吻合，該方法步驟簡(jiǎn)單，可以保證食管荷包的質(zhì)量，能確保吻合口食管空腸對(duì)合良好，其缺點(diǎn)是吻合時(shí)有“釘子打釘子”現(xiàn)象，該吻合形成的2個(gè)“貓耳朵”可能是潛在的吻合口漏的高風(fēng)險(xiǎn)地帶。此外，圍術(shù)期因素關(guān)系吻合口愈合過(guò)程中的各種干擾因素，決定組織愈合能力的高低，包括全身因素和局部因素，全身因素包括年齡、術(shù)前一般情況、術(shù)前白蛋白水平、是否存在貧血、術(shù)前是否進(jìn)行新輔助化療等；局部因素包括腫瘤合并幽門(mén)梗阻、能量器械對(duì)周圍的損傷、術(shù)后引流等[1011]。

　　本專業(yè)組已完成腹腔鏡胃癌手術(shù)500余臺(tái)，并將腹腔鏡技術(shù)用于殘胃癌的根治中，同時(shí)也在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展了全腹腔鏡胃癌根治術(shù)，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率相對(duì)較低。2016年1月至2016年12月，僅3例患者發(fā)生食管空腸吻合口漏，發(fā)生率約為3%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4，5，12，13]。目前認(rèn)為，吻合口漏首選的治療方式是保守治療[14]，而有效的引流是保守治療的關(guān)鍵之一，吻合口漏發(fā)生后，漏口部腸液外溢，如在早期未能將漏出的腸液引流出腹腔，可致腸液侵蝕漏周組織或在腹腔內(nèi)聚集、擴(kuò)散，形成彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫等。

　　總結(jié)本研究3例根治性全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口漏的保守診治經(jīng)驗(yàn)如下：

　?。?）早期診斷是處理吻合口漏的關(guān)鍵：術(shù)中準(zhǔn)確放置腹腔引流管于吻合口周圍，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液性質(zhì)，如懷疑為吻合口漏，可盡早行美蘭試驗(yàn)或上消化道泛影葡胺造影明確是否存在吻合口漏。

　?。?）腹腔引流管的管理是術(shù)后吻合口漏保守治療的核心：①確保引流管通暢：美蘭試驗(yàn)不但能夠明確診斷吻合口漏的存在，同時(shí)也可證實(shí)引流管是否通暢；上消化道造影可明確吻合口漏的位置；筆者認(rèn)為腹部CT是必要的檢查手段，可判斷引流管位置和吻合口周圍積液情況。②保持引流管通暢：引流管將大量滲出物、炎性壞死物質(zhì)、腸內(nèi)容物引出，使感染得到有效控制，促進(jìn)新鮮肉芽組織生成，加快吻合口漏的愈合和竇道形成；應(yīng)密切觀察引流液顏色、性質(zhì)及引流量。③以“膽管T管引流”的管理方法和理念管理引流管：待引流液減少后，2周后可間斷夾閉引流管，引流管放置2周左右，引流管周圍組織包裹機(jī)化漸致密，形成包裹性管狀組織，即竇道，能更好地將漏出物包裹住，使腹腔感染局限化，局部腸液無(wú)滲出。必要時(shí)可再次造影，評(píng)估漏口大小和竇道形成情況，可逐步退管，退管過(guò)程應(yīng)緩慢，一般每3～5天退出1～50px。④掌握拔管時(shí)機(jī)：逐步退管后，引流量減少，患者正常進(jìn)食、體溫正常，引流液中未見(jiàn)異常物質(zhì)，可拔除引流管。

　?。?）對(duì)癥支持治療和抗感染治療是吻合口漏治療的基礎(chǔ)：術(shù)后先采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，除能保證營(yíng)養(yǎng)的供給和液體的容積外，還可減少膽汁、胰液、胃腸液的分泌量；術(shù)中常規(guī)留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，盡早利用空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提供營(yíng)養(yǎng)支持，由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入空腸，營(yíng)養(yǎng)底物刺激空腸黏膜細(xì)胞分泌的因子，可抑制膽、胰、胃液分泌，因此，空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但不增加膽汁胰液、胃液的分泌量，反而可減少膽汁胰液、胃液的分泌量，促進(jìn)吻合口漏的愈合[15，16]。糾正貧血和低蛋白血癥、預(yù)防電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、合理使用抗生素是治療的基礎(chǔ)。

　　4、結(jié)論

　　上消化道造影、美蘭試驗(yàn)及腹部CT可早期明確食管空腸吻合口漏的存在。在禁食禁水、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療的基礎(chǔ)上，引流管的管理是吻合口漏保守治療的核心。本研究探索地按照“膽管T管引流”的管理方法和理念對(duì)吻合口漏的治療初步取得了良好的效果，提高了吻合口漏的治愈率，縮短了住院天數(shù)。如何在保證根治的前提下盡量減少腹腔鏡胃癌手術(shù)吻合口漏的發(fā)生以及合理的吻合口漏的治療需要更多的研究證實(shí)。