闌尾炎手術(shù)可以說算是普外科最簡單的手術(shù)了，為何醫(yī)院被判賠償患者20余萬元？感覺有點(diǎn)不可思議，我們先來看看本次的案例吧！

　　案件回顧

　　患者漢某，57歲，因“右下腹疼痛1天”入住北京某三級甲等醫(yī)院，診斷為“急性闌尾炎、急性彌漫性腹膜炎”。入院當(dāng)天醫(yī)方為患者實(shí)施闌尾切除術(shù)，術(shù)后輸液抗炎治療，術(shù)后第2天出院。術(shù)后第5天患者出現(xiàn)腹痛、黑便、鮮血便再次入院，經(jīng)檢查診斷為“門靜脈血栓、腸壞死”，急診行全麻下開腹探查+門靜脈取栓+腸切除吻合術(shù)，腸切除腸吻合，腸系膜上靜脈血栓取出。住院期間出現(xiàn)面部麻木、復(fù)視等情況，頭顱CT提示左側(cè)中顱窩鞍旁占位，炎癥可能性大。經(jīng)治療后患者好轉(zhuǎn)，醫(yī)方在患者住院6個(gè)月時(shí)要求患者出院，遭到拒絕，又繼續(xù)住院5個(gè)月后患者辦理了出院手續(xù)?；颊咭患?jiān)V狀將醫(yī)方訴至法院，要求賠償各項(xiàng)費(fèi)用30余萬元。

　　訴訟中醫(yī)方辯稱，醫(yī)方實(shí)施的闌尾切除術(shù)符合醫(yī)療規(guī)范，術(shù)后患者好轉(zhuǎn)出院。患者術(shù)后發(fā)生門靜脈系是栓塞及左側(cè)海綿竇占位為自身原發(fā)闌尾炎病情本身進(jìn)展的并發(fā)癥，并非手術(shù)并發(fā)癥。醫(yī)方及采取了治療措施，最后患者痊愈，醫(yī)方不應(yīng)對患者的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　本案經(jīng)北京天平司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，出具法醫(yī)學(xué)鑒定意見書，意見書認(rèn)為醫(yī)方對急性闌尾炎診斷正確，治療符合診療常規(guī)?；颊咝g(shù)后血栓形成，可能與血液高凝狀態(tài)、腹腔內(nèi)膿毒感染有關(guān)。腸系膜血栓形成后可引起腸壞死及一系列并發(fā)癥，死亡率很高，醫(yī)方診斷后及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療及其他綜合治療符合診療規(guī)范。醫(yī)方在診療過程中存在三點(diǎn)過失：

　　1.患者在術(shù)后不具備出院條件的情況下出院，醫(yī)方在圍手術(shù)期未盡到必要注意義務(wù)；

　　2.闌尾切除術(shù)前對可能導(dǎo)致血栓形成并發(fā)癥告知不到位，血栓形成出現(xiàn)后，醫(yī)患溝通不暢；

　　3.病歷書寫存在瑕疵，如手術(shù)記錄對闌尾切除后殘端處理方法無記錄。

　　鑒定意見為醫(yī)方醫(yī)療過失與患者并發(fā)癥的及早發(fā)現(xiàn)和治療存在一定程度的因果關(guān)系，負(fù)有同等責(zé)任，患者傷殘等級為九級。最終，法院判決醫(yī)方賠償患者殘疾賠償金、醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)20余萬元。

　　簡單手術(shù)也有罕見并發(fā)癥

　　外科醫(yī)生每天做著不同的手術(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥是不可避免的，特別是一些罕見的并發(fā)癥。如何對待并發(fā)癥，如何能減少并發(fā)癥發(fā)生，如何正確認(rèn)識已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥，如何總結(jié)圍手術(shù)期管理的經(jīng)驗(yàn)，值得深思。

　　筆者雖然是一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生，但也曾旁觀、參與數(shù)臺闌尾炎手術(shù)，印象中闌尾炎手術(shù)應(yīng)該是普外科最簡單的手術(shù)了，也曾見識過腸系膜靜脈血栓的兇險(xiǎn)。但是二者聯(lián)系在一起的情況還是第一次看到，查找相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，闌尾炎引起急性腸系膜靜脈血栓形成確實(shí)是一個(gè)少見的并發(fā)癥，且臨床表現(xiàn)無特異性，大多數(shù)患者以腹痛為主訴，早期診斷困難。當(dāng)病程發(fā)展至廣泛腸壞死時(shí)，死亡率極高。不但可能形成腸系膜靜脈血栓，還有術(shù)后下肢靜脈血栓形成，導(dǎo)致肺栓塞的報(bào)道。尤其是老年患者，血栓形成更易發(fā)生。近些年來有些醫(yī)生術(shù)后給予常規(guī)抗凝治療，但目前仍有爭議，并不作為常規(guī)的治療方法。醫(yī)方對于此疾病的認(rèn)識還是很全面的，診斷及時(shí)，處理及時(shí)且得當(dāng)，患者最終痊愈出院。

　　本案中，腸系膜靜脈血栓形成確實(shí)是患者自身疾病發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，最終導(dǎo)致患者腸切除的傷殘結(jié)果。鑒定結(jié)論也明確指出，醫(yī)方的診斷正確，治療符合診療規(guī)范，但卻需要承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，這到底冤不冤？

　　忽略一：出院要符合出院指征

　　鑒定結(jié)論中指出醫(yī)方主要的過失就是在未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候就安排患者出院，讓患者失去了圍手術(shù)期獲得醫(yī)務(wù)人員密切觀察、早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、早期實(shí)施治療的可能性。如果患者術(shù)后留院，早期發(fā)現(xiàn)異常腹痛癥狀，早期檢查確診血栓形成，早期開始抗凝治療，可能不會導(dǎo)致腸管切除的后果。

　　在醫(yī)療過錯(cuò)鑒定中，鑒定專家用診療規(guī)范一條一條地評估醫(yī)方的所有診療行為，對醫(yī)方的診療水平要求相當(dāng)高。并且鑒定專家是采用事后推定的方式來評估醫(yī)方是否盡到了必要的謹(jǐn)慎義務(wù)，醫(yī)方明顯處于劣勢。

　　醫(yī)方的應(yīng)對方法只能是做得更加規(guī)范，圍手術(shù)期要加強(qiáng)觀察和護(hù)理，嚴(yán)格把握出院指征，出院前也應(yīng)進(jìn)行必要的檢查（雖然可能被疑為過度醫(yī)療），盡量保證院外的安全。

　　忽略二：病歷管理要加強(qiáng)

　　好好寫病歷！認(rèn)真寫病歷！多斟酌病歷！

　　必須還要說病歷的事情，因?yàn)椴v是保護(hù)醫(yī)方的盾牌，是醫(yī)方證明自己診療行為無過失唯一的證據(jù)。本案中鑒定中心認(rèn)為醫(yī)方病歷中的術(shù)前告知書中沒有對并發(fā)癥充分告知，手術(shù)記錄中沒有對重要內(nèi)容進(jìn)行描述，存在過失。

　　實(shí)際上，目前廣泛推行的電子病歷已經(jīng)將醫(yī)生的工作量減少了很多，很多知情同意書、手術(shù)記錄都采用模版的形式，方便省時(shí)。但是模版的簡單化可能會存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，知情同意書簡化導(dǎo)致告知不充分，手術(shù)記錄簡化導(dǎo)致不能對手術(shù)過程中細(xì)節(jié)處理得當(dāng)進(jìn)行舉證。

　　忽略三：醫(yī)患溝通仍需文字化

　　本案中，鑒定報(bào)告中指出“發(fā)生多發(fā)血栓后醫(yī)患間溝通不暢，致患者對術(shù)后發(fā)生的多靜脈及分支血栓病情不了解，對血栓形成的嚴(yán)重后果難以接受。”此結(jié)果可能直接影響了法院對于精神損害撫慰金的賠償額度。

　　對于鑒定中心來說，只以法院提交的病歷及其他的文字、影像資料作為依據(jù)。因此評判醫(yī)患溝通情況，主要是醫(yī)方是否履行了告知義務(wù)主要依賴于病歷記錄。如果醫(yī)方口頭告知了、溝通了，但未記錄在病程記錄中，也沒有簽署知情同意書，在鑒定中會被視為沒有履行告知義務(wù)。

　　律師點(diǎn)評

　　三甲醫(yī)院由于床位有限，需要手術(shù)的患者人數(shù)眾多，因此不能保證在患者完全康復(fù)后才安排出院。提高三甲醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，可以使有限的醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源發(fā)揮到最大化，部分緩解患者看病難的現(xiàn)狀，對于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)是有利的。但是圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)卻不能小覷，醫(yī)院實(shí)際上可以采用上下級轉(zhuǎn)診或醫(yī)聯(lián)體的形式化解風(fēng)險(xiǎn)。

　　術(shù)后病情平穩(wěn)但仍不具備出院條件的患者，可以建議患者到下級醫(yī)院繼續(xù)住院觀察，以減少術(shù)后觀察不足的風(fēng)險(xiǎn)。但實(shí)踐中可能存在轉(zhuǎn)診困難的情況，下級醫(yī)院不愿意接手此類患者，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)又占用床位。因此，采用醫(yī)聯(lián)體的形式更為合理，患者在下級醫(yī)院進(jìn)行術(shù)前檢查，在上級醫(yī)院手術(shù)，術(shù)后平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回下級醫(yī)院繼續(xù)治療。上下級醫(yī)院科室之間密切協(xié)作，積極交流，保證醫(yī)療安全。

　　醫(yī)方應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)分級管理及風(fēng)險(xiǎn)評估，醫(yī)療文書管理制度需要進(jìn)一步完善。引入專業(yè)團(tuán)隊(duì)對于術(shù)前告知書內(nèi)容規(guī)范化、醫(yī)療文書套餐化，在簡化臨床醫(yī)生工作的同時(shí)，文書盡量完善、內(nèi)容嚴(yán)謹(jǐn)全面，可以有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高工作效率。

　　另外，本案中患者住院時(shí)間近一年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了治療時(shí)間。醫(yī)院曾下達(dá)出院通知，也曾尋求醫(yī)調(diào)委介入，但最終均失敗。很多醫(yī)療資源都因此類原因而被占用，使得很多患者因此喪失了住院治療的機(jī)會。期待未來能有相關(guān)法律對此進(jìn)行規(guī)范，但目前情況下，建議醫(yī)方能積極尋求法律途徑解決此類問題。