水腫與陰虛的關(guān)系

　　1.水腫可發(fā)展為陰虛

　　陰損及陽

　　陰精是陽氣產(chǎn)生的源泉，陰精的虧損勢必導(dǎo)致陽氣化生的匱乏，此即陰損及陽，陽氣不足，可導(dǎo)致水腫的發(fā)生。陰陽互損的水腫在臨床上常表現(xiàn)為陰陽俱虛，處方前權(quán)衡陰陽之偏勝是取效的關(guān)鍵。

　　精血化水

　　津與液都是指水谷精微由臟腑所化生的具有滋潤、營養(yǎng)臟腑功能的物質(zhì)。若元?dú)獬渑妫K腑強(qiáng)健，則水谷皆化為血?dú)饨蛞?，然后升降出入，輸布周身，榮養(yǎng)臟腑，即無痰飲水濕之患。反之若元?dú)馑ザK腑病，水谷所化之津液不得氣化，則聚而為痰濕，停而為水飲。水腫之本雖是陽氣衰弱，但病理之水乃津液所化，所化愈多則所留愈少，故有一分水腫，必有一分津虧，日久則成陰虛。此外，津液尚能滲入脈中，成為血的一部分，津液不足亦可造成精血虧虛，加以“津血同源”，故精血與津液具有類似的屬性。臨床上不少疾病表現(xiàn)為嚴(yán)重的水腫與低蛋白血癥，如腎病綜合征、肝性水腫、毛細(xì)血管滲漏、綜合征等。蛋白屬于營養(yǎng)物質(zhì)，屬于中醫(yī)學(xué)“津液”、“精血”的范疇。精血化為水則人身之精血必然虛敗，故在治療此類水腫時(shí)勿忘養(yǎng)血填精。

　　藥物傷陰

　　水腫本屬陽虛者，經(jīng)不恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芟蜿幪撧D(zhuǎn)化。利尿藥的運(yùn)用是治療水腫的常用方法，然而都有耗傷津液的副作用，尤其對于需要大量運(yùn)用利尿劑的水腫患者，其副作用更為明顯。即使運(yùn)用相對平和的溫化水濕法，如苓桂術(shù)甘湯、真武湯等，日久也有化熱陰傷之慮。再者，糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用也是造成傷陰的重要原因。此外，血液凈化技術(shù)的發(fā)展使得許多危重癥患者的生命得以延續(xù)，然而此項(xiàng)技術(shù)有時(shí)也會(huì)造成人體津液損傷，故維持透析的患者易出現(xiàn)陰傷的表現(xiàn)，須多加留意。

　　其他原因

　　水腫按發(fā)病原因可分為心性、肝性、腎性、營養(yǎng)不良性等多種。許多以水腫為表現(xiàn)的疾病，在其發(fā)病過程中即有傷陰的風(fēng)險(xiǎn)，如腎病綜合征患者每日丟失大量蛋白，腎小球腎炎患者常伴尿血，腎功能衰竭患者常伴有惡心嘔吐、食欲不振，肝硬化腹水患者可見急慢性出血等。蛋白、血液、胃液的丟失都是人體津液的喪失，長此以往可以造成陰虛。另外，水腫本身是病理之水，能阻礙津液的生成與輸布，也可造成津液虧虛。

　　2.陰虛亦可導(dǎo)致水腫

　　陰損及陽

　　陰陽互根，在病理狀態(tài)也可互損。陰精是陽氣產(chǎn)生的源泉，陰精的虧損勢必導(dǎo)致陽氣化生的匱乏，此即陰損及陽，陽氣不足，可導(dǎo)致水腫的發(fā)生。陰陽互損的水腫在臨床上常表現(xiàn)為陰陽俱虛，處方前權(quán)衡陰陽之偏勝是取效的關(guān)鍵。

　　氣化失常

　　腎對津液的調(diào)節(jié)是通過氣化來實(shí)現(xiàn)的，而氣化又是腎氣功能的體現(xiàn)，腎氣是腎臟化生之氣，故腎臟能化生腎氣是津液正常代謝的前提。傳統(tǒng)意義上講，氣化失常大多指的是陽氣，然而腎陰不足同樣可以導(dǎo)致氣化失常，形成水腫，與陰損及陽所致水腫的病機(jī)截然不同。張景岳云:“惟下焦之真水得位，始能分消”;唐容川云:“陰虛不能化水，則小便不利”。兩者都強(qiáng)調(diào)了充足的腎陰對津液代謝的重要意義。

　　陰虛火旺

　　陰虛火旺亦能造成水液代謝失常形成水腫。陰虛火熾，循三焦上灼肺陰，金被火刑，可使水道失調(diào)，于是水熱互結(jié)，浮腫乃作，陳修園所說的“陰虛無以配陽，則水為熱蓄而不行”亦是此意。

　　陰虛水腫的治療

　　白芍：利小便、存陰液、除血痹，破堅(jiān)積，靜中有動(dòng)，不似一般養(yǎng)陰藥滯而不行，尤其適合陰虛引起的小便不利或水腫，臨證可以擇用。

　　知母：《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為知母有“除邪氣肢體浮腫，下水”作用。知母所退之腫，即是由陰虛火旺所致之腫。

　　阿膠：乃血肉有情之品，其養(yǎng)血止血之力較一般草木之品為著。張景岳言“水腫證以精血多化為水”，故治療水腫應(yīng)當(dāng)填精補(bǔ)血，而阿膠堪當(dāng)此任。

　　豬苓湯

　　是育陰利水的祖方。方中阿膠養(yǎng)血填精，功效有類于白蛋白，輸注白蛋白后血漿膠體滲透壓升高，還須配合利尿藥，方能更快消腫。豬苓湯除阿膠外，尚有茯苓、豬苓、澤瀉、滑石四味利水不傷陰之品。比較五苓散與豬苓湯之異同，發(fā)現(xiàn)茯苓、豬苓、澤瀉兩方皆用，白術(shù)、桂枝豬苓湯不用，滑石五苓散不用。由此可知，任何水腫(小便不利)，豬苓、茯苓、澤瀉均可酌用；白術(shù)、桂枝有傷津之弊，陰虛水腫慎用；

　　滑石有傷陽之憂，陽虛水腫勿用。若患者精血虧損較甚，除阿膠外，黃明膠、龜甲膠、鱉甲膠等均可酌情選用。

　　腎氣丸

　　據(jù)張仲景所言，腎氣丸的作用是利小便，“痰飲病篇”中“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”一句即是證明。既然有利小便的功效，便可以用其治水腫。陰損及陽或陽損及陰所致之水腫皆可考慮用腎氣丸治療，但臨證須調(diào)節(jié)方中溫陽藥與養(yǎng)陰藥之比例。六味地黃丸是腎氣丸去桂枝、附子而成，為單純滋補(bǔ)肝腎、清熱利水的方子。如水腫患者辨證并無陽虛，即可考慮用六味地黃丸。六味地黃丸又與豬苓湯有別，其所治之陰虛患者常有熱象，呈現(xiàn)虛性亢奮狀態(tài)，如口干面赤、五心煩熱、急躁易怒、大便干結(jié)、舌紅少苔等。而豬苓湯之陰虛偏于“精”的不足，其人常營養(yǎng)狀況較差，身體多呈虛弱、衰敗之狀態(tài)。

　　濟(jì)陰湯

　　為張錫純所擬的治療陰分虛損致小便不利的方劑，由熟地黃、龜甲膠、白芍、地膚子四味藥組成。豬苓湯、六味地黃丸尚以滋陰藥與利水藥相配，而本方中除以少量地膚子為向?qū)?，皆是大劑滋陰填精之品。若是陰虛所致氣化失常，補(bǔ)陰精即可恢復(fù)化，氣化正常則小便自然通利，雖說茯苓、澤瀉利水不傷陰，而淡味滲泄之品多少不利于陰精的滋填，不如去之。在本方所附治驗(yàn)中，有一陰虛水腫患者，用六兩白芍、二兩阿膠而愈，亦未加任何利水之品。由此可見，治療陰虛水腫患者，尚有單刀直入、峻補(bǔ)陰精之法，可供參考。