過敏性休克了，快！

　　過敏性休克可以突然且激烈發(fā)生，常累及多個臟器，如果得不到及時處理，會危及生命。因此，快速準確判斷和施救，非常重要。

　　來看一個案例：

　　案例：50歲+，女性，擬行淋巴結(jié)清掃術(shù)。使用萬古霉素后，患者表示氣透不過來。用藥后5分鐘，患者心率134次/分，氧飽和度84，血壓持續(xù)下降。現(xiàn)患者被送至急診科。

　　提問：若您是一名急診科醫(yī)生，該怎么辦？

　　結(jié)合這個案例，可以采用5A快速診治法，進行處理。

　　A1：Assessment快速病情評估

　　包括5方面的判斷：

　　第一，判斷可疑過敏原；

　　第二，判斷患者有無急性呼吸道阻塞癥狀。

　　呼吸評估包括：SPO2，呼末CO2，氣道壓力，氣道痙攣，喉水腫，呼吸困難，ABG，肺水腫，缺氧。

　　第三，判斷患者有無循環(huán)血壓降低，有無低血容量癥狀。

　　循環(huán)評估包括：血壓、心率、血容量、心律失常、心肌缺血、四肢循環(huán)。

　　第四，判斷患者是否出現(xiàn)皮膚/黏膜組織癥狀。

　　皮膚評估包括：皮膚潮紅瘙癢、黏膜水腫、四肢麻木。

　　第五，判斷患者是否存在意識障礙、昏迷或胃腸道癥狀。

　　中樞神經(jīng)及其他系統(tǒng)評估包括：1.消化系統(tǒng)，胃腸黏膜水腫、腸液分泌增加、肝脾充血、可有腹部痛、脹、嘔吐、腹瀉等；2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)，頭暈、黑蒙、意識喪失、抽搐、肢體強直、大小便失禁等；3.血液系統(tǒng)，可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、血漿外滲后血液濃縮等。

　　A2：Airway氣道處理

　　第一，非麻醉病人如發(fā)生喉鳴、呼吸道水腫，應立即氣管插管。

　　第二，100%純氧吸入，人工通氣（autPEEP）6-8次/分，觀察起到壓力。

　　第三，氣道痙攣時，首選沙丁胺醇氣霧劑。

　　沙丁胺醇應用，應每撳約100ug，吸入后5-6分鐘起效，30-60分鐘達到最大作用，持續(xù)3-4小時；

　　一般用量為2-3撳；

　　氣管插管時，經(jīng)氣管管道給藥，大部分藥物沉積在氣管內(nèi)壁，到達氣道的劑量不足10%，所以需要5-10撳。

　　A3：Adrenaline腎上腺素

　　共識指出，過敏性休克首選腎上腺素。它能興奮心肌、增強心肌收縮力；擴張支氣管平滑?。辉黾踊匦难?，升高血壓；抑制炎性介質(zhì)的釋放。

　　過敏病人應用腎上腺素時，因癥狀不同而有劑量、用法上的差異。

　　過敏性皮膚疾患：皮下注射0.5mg-1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30分鐘，皮下注射0.5mg，直至脫離危險期。

　　支氣管痙攣：0.1-1ug/kg靜注，繼之0.05-0.5ug/kg/min靜注。

　　過敏性休克：0.1mg-0.3mg以生理鹽水稀釋后，緩慢靜脈推注，或繼之0.05-0.5ug/kg/min靜注。

　　心跳驟停：將腎上腺素1mg用生理鹽水10ml稀釋后靜注，EKG監(jiān)控同時配合心臟按壓、人工呼吸和糾正酸血癥等措施。

　　A4：Addfluid補充有效血容量

　　應迅速建立2條靜脈通路，補充有效血容量，維持氣管灌注。液體可選擇晶或膠體液等。

　　A5：ApplyH受體阻斷劑

　　過敏性休克會釋放組胺內(nèi)源性因子，造成體循環(huán)血管的擴張，血管通滲性增加。需使用H受體阻斷劑。

　　H1受體阻斷劑：苯海拉明20-40mg（或非那根50mg，或撲爾敏10mg），肌肉注射H2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁。這類藥物對腎上腺素、類固醇、輸液及H1受體阻斷劑不能控制的休克有效。

　　在5A快速診治的基礎(chǔ)上，還要提醒一點：過敏性休克臨床取證的手段有很多，每一種方法適用的亦有不同。主要有以下3種：

　　血清組胺濃度：半衰期短，僅數(shù)分鐘；過敏后10分鐘達到高峰，很快恢復正常。

　　類胰蛋白酶：半衰期長，比較穩(wěn)定，升高提示存在過敏。

　　皮膚試驗。

　　鮑紅光教授是在第四屆“華西麻醉、急診、重癥模擬教學研討會暨導師培訓班”上，將這一案例做為VR（visualreality，虛擬現(xiàn)實）模式考題，和與會眾人分享的。

　　她希望通過這例分享，讓每一個從事醫(yī)學模擬教學的導師都能對模擬培訓場景形成認知。“模擬培訓應該以學習者為中心，以真實情景的問題為基點，展開病例討論，以問題為核心學習方式，最終達到3個目標：動腦、動手、動口。”

　　而就過敏性休克而言，她希望強化醫(yī)務人員危急癥的搶救意識；通過培訓，強化醫(yī)務人員對過敏性休克的快速準確判斷，以及處理流程的熟練度。但VR的缺點也應注意，即它只能幫助訓練醫(yī)學技能和思維，而不能做團隊的訓練。因此，醫(yī)學教師要熟悉不同教學方法與策略的優(yōu)缺點，靈活地應用，來實現(xiàn)教學的目標。這又再一次印證和體現(xiàn)了教師的重要性。