關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血，之前邱樹衛(wèi)醫(yī)生寫過一篇文章，《CT陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，別過早放棄追因》，里面提到“頭顱CT陰性，而臨床高度懷疑SAH，則需行腰穿腦脊液檢查”，國內(nèi)外指南也都是這么推薦。

　　對于我等年資尚淺的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，還有些問題需要解決。做了腰穿后腦脊液結(jié)果如何分析呢？據(jù)文獻報道，10%～30%行腰穿檢查的患者會出現(xiàn)腰穿損傷出血，那么如果出現(xiàn)血性腦脊液，如何鑒別是蛛網(wǎng)膜下腔出血還是腰穿損傷出血呢？查了查文獻，把蛛網(wǎng)膜下腔出血與腰穿損傷出血腦脊液的鑒別了解了一下，寫出來跟大家分享。

　　顱內(nèi)壓升高

　　有研究表明，60%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者顱內(nèi)壓升高（＞200mmH2O），所以顱內(nèi)壓升高合并血性腦脊液提示蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能。

　　3管試驗及紅細胞數(shù)量

　　3管試驗大家都很熟悉，按1、2、3的順序分別取3管腦脊液，觀察其顏色的變化。更精確的做法是對比這3管腦脊液的紅細胞數(shù)量，如果是穿刺出血，其紅細胞數(shù)量應(yīng)該逐漸減少。

　　但是這個方法被認為是不可靠的，因為很多研究發(fā)現(xiàn)，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，這種現(xiàn)象也可能出現(xiàn)。有的學者認為用第1管與最后1管腦脊液中紅細胞數(shù)量減少的百分比作為鑒別點更可靠（有的研究認為減少的百分比應(yīng)＞30%，有的認為＞63%），不過這個理論需要更多的研究數(shù)據(jù)來支持。

　　白細胞數(shù)量

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血及穿刺損傷都可以引起腦脊液中白細胞數(shù)量增加，如果是穿刺損傷引起，白細胞與紅細胞的比例和外周血的比例相同。如果是蛛網(wǎng)膜下腔出血，隨著紅細胞溶解，其代謝產(chǎn)物引起腦膜炎癥反應(yīng)，白細胞與紅細胞比例會升高。

　　膽紅素需要在體內(nèi)的酶的催化下才能生成，如果腦脊液中出現(xiàn)膽紅素（黃色），我們就可以推斷這是在腰穿前產(chǎn)生的。紅細胞進入腦脊液后，大概2～4小時就可以檢測出黃變（12小時檢出率更高），而且可以持續(xù)2～4周。

　　所以，對于懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，腦脊液應(yīng)立即送檢并離心，取其上清液檢查是否出現(xiàn)黃變。目前主要的方法是肉眼觀察，將離心后的上清液裝于試管中，取另一試管裝透明清水做對比，在白色背景下（例如白紙）多角度進行觀察，如果發(fā)現(xiàn)黃變提示蛛網(wǎng)膜下腔出血可能。

　　利用腦脊液黃變來鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血或穿刺損傷有幾點要注意：

　　1.如果在患者出血2小時內(nèi)行腰穿檢查，腦脊液可能不會出現(xiàn)黃變；

　　2.紅細胞溶解后的代謝產(chǎn)物氧合血紅蛋白可以在體內(nèi)或體外生成，如果濃度較低，也會呈現(xiàn)黃色，對腦脊液黃變的判定產(chǎn)生干擾，所以做完腰穿后腦脊液得及時送檢（紅細胞溶解代謝需要一定的時間，如果腦脊液中的紅細胞是腰穿損傷引起，及時送檢的話，紅細胞代謝產(chǎn)物相對少，干擾也少）；

　　3.腦脊液中蛋白含量高、血清膽紅素水平升高也可以引起腦脊液黃變。

　　有些文獻以及指南建議使用分光光度法來檢測腦脊液黃變，認為這種方法比肉眼觀察更可靠，但也有學者認為雖然其敏感性更高，但是特異性低。

　　血塊形成

　　穿刺損傷引起的出血，如果進入腦脊液中的紅細胞數(shù)量足夠多的話，將會出現(xiàn)血凝塊，但是需要樣本中的紅細胞數(shù)量大于200，000才會出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血，由于去纖維作用不會在腦脊液中出現(xiàn)血凝塊（同腹腔臟器出血不凝一樣的機理）。

　　D-二聚體

　　有些研究認為，腦脊液中D-二聚體水平可作為蛛網(wǎng)膜下腔出血與腰穿損傷出血的鑒別點，但是假陽性、假陰性例數(shù)多，不可靠，需要更多的研究。

　　至于皺縮紅細胞、紅細胞吞噬細胞，現(xiàn)在認為對于鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血與腰穿損傷出血沒有用處。

　　在蛛網(wǎng)膜下腔出血與腰穿損傷出血的鑒別方面，上文提到的這些腦脊液鑒別點得結(jié)合臨床綜合起來判斷，沒有哪一項能100%確診或者排除蛛網(wǎng)膜下腔出血，必要時還是得進一步完善其它檢查，可參見邱樹衛(wèi)醫(yī)生寫的《CT陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，別過早放棄追因》。

　　2015年BMJ發(fā)表了一篇文獻，報告了一個大型前瞻性研究（共有1739例患者納入研究），其研究結(jié)果認為：對懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，收集4管腦脊液，任意一管中未見黃變且第4管腦脊液RBC＜2000×10^6/L，可排除蛛網(wǎng)膜下腔出血。