房顫抗凝：CHA2DS2-VASC評分與出血風(fēng)險之間的秘密

　　房顫（AF）是最常見的心律失常，其診斷和管理都是急診醫(yī)生面臨的重要問題。管理房顫的一個重要方面就是降低患者的卒中風(fēng)險。

　　CHA2DS2-VASc是一種經(jīng)過驗證的風(fēng)險分層工具，有助于明確房顫患者的抗凝獲益是否大于風(fēng)險。然而，醫(yī)生經(jīng)常發(fā)現(xiàn)使用CHA2DS2VASc評分制定抗凝決策存在困難，因為抗凝可能增加患者的大出血風(fēng)險。以往研究并沒有分析過CHA2DS2VASc評分及其與大出血風(fēng)險的直接關(guān)系。

　　研究概述

　　在這項回顧性隊列觀察研究中，研究者試圖闡明CHA2DS2VASc評分與非創(chuàng)性大出血之間的關(guān)系。受試者為接受利伐沙班治療的非瓣膜性房顫患者。研究共分析了一千萬患者（來自國防部軍事衛(wèi)生系統(tǒng)）的病例。入選標(biāo)準(zhǔn)是在2013年1月至2015年6月之間被診斷為非瓣膜性房顫并接受利伐沙班治療。[Ann Emerg Med 2016 Nov 29]

　　主要終點是Cunningham算法（一種經(jīng)過驗證的數(shù)據(jù)庫算法，用于識別住院期間的大出血）定義的大出血事件。研究者分析了患者的個體特征（包括年齡、性別及出血細(xì)節(jié)）、利伐沙班給藥量和住院細(xì)節(jié)。

　　結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1293例患者共發(fā)生1352例大出血事件。整體大出血發(fā)生率（基于個人首次大出血事件）為2.84（95% CI，2.69 to 3.00）/100人年。亞組分析根據(jù)CHA2DS2VASc評分評估了患者的出血風(fēng)險。

　　整體而言，研究者發(fā)現(xiàn)CHA2DS2VASc評分較高與大出血風(fēng)險增加相關(guān)；患有血管疾病者的風(fēng)險最高。

　　專家解讀

　　本研究存在若干局限性。作為一項基于數(shù)據(jù)的回顧性研究，該研究并不能體現(xiàn)出CHA2DS2VASc評分與出血事件之間的因果關(guān)系。而且使用指定的數(shù)據(jù)無法評估出血事件的臨床意義，也許出血數(shù)據(jù)納入了臨床不明顯的出血事件。

　　讀者可能會疑問為什么研究者沒有應(yīng)用HAS-BLED（高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血史或傾向、INR值不穩(wěn)定、高齡、使用藥物/酒精）評分，原因是數(shù)據(jù)庫沒有包括INR值。這一話題還值得更加深入的研究。

　　盡管存在上述局限性，但是該研究仍然為急診醫(yī)生提供了重要的數(shù)據(jù)和信息。隨著利伐沙班和其他抗凝藥物應(yīng)用的增加，急診醫(yī)生經(jīng)常會遇到出血高?；颊摺Ｒ庾R到患者的出血風(fēng)險增加是非常重要的，該數(shù)據(jù)的確為考慮房顫抗凝時的出血風(fēng)險提供了參考。

　　在筆者的急診科實踐過程中，也曾為CHA2DS2-VASC評分升高者啟動抗凝治療，以減少他們的血栓事件風(fēng)險。如果沒有與基礎(chǔ)醫(yī)療團(tuán)隊討論患者的大出血和其他并發(fā)癥風(fēng)險，則需要非常謹(jǐn)慎的啟動抗凝治療。該研究為權(quán)衡房顫患者抗凝時的風(fēng)險及獲益提供了重要的數(shù)據(jù)支持。