一文讀懂：心源性暈厥的評估

　　心源性暈厥是指由心臟疾病所致一過性腦供血不足產(chǎn)生，短暫的意識障礙綜合征，是暈厥第二常見的原因，約占暈厥的10%~20%，僅次于血管源性暈厥。心源性暈厥也是眾多暈厥原因中病情最嚴(yán)重、預(yù)后質(zhì)量最差的情況之一，心律失常、心肌收縮功能減弱、急性冠狀動脈綜合征等均可引起不同程度的心源性暈厥。

　　一、第一時(shí)間分辨心源性暈厥與其他患者

　　暈厥的病因多種多樣,形成急診醫(yī)師鑒別診斷的主要挑戰(zhàn)，相比其他病因,心源性暈厥預(yù)后最差，死亡率最高，所以臨床醫(yī)師的任務(wù)便是在第一時(shí)間分辨心源性暈厥與其他患者。病史特征是分辨心源性暈厥患者與其他病因患者最快速及直接的方法,心源性暈厥的發(fā)生往往沒有預(yù)兆，可發(fā)生于運(yùn)動中，也可發(fā)生于坐或躺的姿勢中，患者往往有心臟衰竭或冠心病病史。通過病史、體格檢查和心電圖的檢查，醫(yī)生不難初步分辨心源性暈厥。

　　可疑心源性暈厥的初步評估

　　*心電圖正常不能除外心源性暈厥。

　　二、進(jìn)一步檢查排除致命性病因

　　如果臨床初步評估高度懷疑心源性暈厥，建議進(jìn)一步檢查明確病因，盡快排除心肌梗死、肺栓塞和主動脈夾層三大致命心源性暈厥病因。心電圖/肌鈣蛋白I有助于診斷心肌梗塞(致命性)；胸片/D二聚體有助于排除診斷肺栓塞(致命性)；胸片/D二聚體有助于排除診斷主動脈夾層(致命性)。

　　表2可疑心源性暈厥的輔助檢查

　　三、暈厥患者的急診危險(xiǎn)分層

　　目前較廣泛使用的工具主要有舊金山暈厥規(guī)則（SFSR），OESIL規(guī)則，BOSTON暈厥標(biāo)準(zhǔn)，與ROSE(RiskStratificationofSyncopeintheEmergencyDepartment)規(guī)則。

　　1.舊金山暈厥規(guī)則（SFSR）

　　該評分運(yùn)用前瞻性隊(duì)列研究方法制定，包括5項(xiàng)危險(xiǎn)因素：

　　C:Congestiveheartfailure(心力衰竭)

　　H:Hematocrit<30%(血比容低于30%)

　　E:Electrocardiogramabnormality(心電圖異常)

　　S:Shortnessofbreath(氣促)

　　S:Systolicbloodpressure<90mmHg(收縮壓低于90mmHg)

　　每項(xiàng)危險(xiǎn)因素為1分，當(dāng)評分≥1時(shí)預(yù)測不良后果風(fēng)險(xiǎn)的敏感度和特異度為96%和62%，是目前常用的暈厥患者危險(xiǎn)分層的工具。

　　2.ROSE規(guī)則（RiskStratificationofSyncopeintheEmergencyDepartment[ROSE]rule）

　　ROSE規(guī)則可對急診暈厥患者30d內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重不良后果或各種原因的死亡進(jìn)行評估。這一規(guī)則包括下列危險(xiǎn)因素：

　　B:BNP水平高于300pg/mL(或NT-proBNP高于156pg/mL)；

　　R:直腸檢查顯示便隱血(如懷疑消化道出血)；

　　A:貧血–血紅蛋白不超過9mg/L；

　　C:伴隨暈厥的胸痛；

　　E:心電圖顯示Q波(不在III導(dǎo)聯(lián)中)；

　　S:氧飽和度≤94%。

　　每項(xiàng)因素為1分，當(dāng)評分≥1分時(shí)預(yù)測30d內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重不良后果或各種原因死亡率的敏感度和特異度為87.2%及65.5%。

　　嚴(yán)重的暈厥患者多到急診就診，對于明確診斷為心源性暈厥的急診高?；颊?，接診醫(yī)師應(yīng)立即將其置于平臥體位，并及時(shí)解開衣領(lǐng)，開放氣道、給予吸氧，同時(shí)迅速建立靜脈通路，做好病史和病情進(jìn)展的動態(tài)掌握工作，及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，第一時(shí)間通知?？漆t(yī)生會診救治。