進入21世紀，微創(chuàng)技術的理念已經(jīng)廣泛應用于外科的各個領域，胃腸外科不僅借此取得了長足的進步，而且再次煥發(fā)了蓬勃的氣象。學者在解剖平面、入路和系膜發(fā)育發(fā)展等方面都有了更深入和更科學的認識，幫助廣大患者減少了手術創(chuàng)傷，提高了術后生活質(zhì)量。

　　因此，胃腸外科的腹腔鏡手術得到了迅猛的發(fā)展，并迅速得到了廣泛的應用。從良性疾病到惡性腫瘤，從二維到三維再到機器人，從腔鏡輔助到完全腹腔鏡手術，技術的發(fā)展對胃腸外科醫(yī)師提出了更高的要求。結合我國實際情況，筆者認為胃腸外科要在微創(chuàng)時代持續(xù)健康發(fā)展，還應注重以下幾個方面。

　　臨床工作與臨床研究相結合

　　胃腸外科醫(yī)師應始終把患者的利益放在首位。一項新技術或一種新手術，是否可以推廣，適用于何種患者，必須通過循證醫(yī)學的檢驗。

　　就目前已經(jīng)非常成熟的腹腔鏡結腸癌手術而言，經(jīng)過歐美20世紀90年代一系列大樣本前瞻性隨機對照臨床試驗結果證實之后，2004年由美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會和美國內(nèi)鏡胃腸外科醫(yī)師協(xié)會共同發(fā)表聲明，認可腹腔鏡在結腸癌根治術中的地位，并最終在2009年版NCCN規(guī)范性文件《結腸癌臨床實踐指南》中將腹腔鏡明確作為結腸癌根治術的標準方案之一。

　　而腹腔鏡直腸癌手術方面，2012年版NCCN《直腸癌臨床實踐指南》指出："推薦腹腔鏡手術在臨床試驗中應用"，在歐洲和東亞等地區(qū)，腹腔鏡直腸癌手術均已廣泛開展，目前的循證醫(yī)學證據(jù)已認同其在短期療效上具有優(yōu)勢。歐洲大樣本前瞻性隨機對照臨床試驗COLORⅡ研究于2015年發(fā)表的最新結果也已肯定了其腫瘤治療的遠期療效：腹腔鏡直腸癌根治術局部復發(fā)率與開腹手術相同，均為5.0%，3年無瘤生存率和總體生存率分別為74.8%和86.7%，與開腹組的70.9%和83.6%相當。

　　然而，對于T1－3期直腸癌患者，澳大利亞AlaCaRT研究于2015年發(fā)表的最新結果顯示，腹腔鏡組環(huán)周切緣陰性率為93%，全直腸系膜切除率為87%，劣于開腹手術的97%和92。此外，美國和加拿大ACOSOGZ6051研究2015年發(fā)表的最新結果也證實，Ⅱ~Ⅲ期直腸癌患者腹腔鏡手術后病理評估劣于開腹手術。因此，腹腔鏡直腸癌手術從安全性角度而言是可行的，但遠期的腫瘤學療效仍需進一步研究。

　　目前，腹腔鏡胃癌手術最主要的循證醫(yī)學依據(jù)仍集中在早期遠端胃癌方面。

　　KLASS－01、JCOG0912研究的結果業(yè)已證實，腹腔鏡與開腹手術治療早期遠端胃癌的腫瘤學療效相似，近期效果滿意。因此，第四版日本胃癌治療指南首次將腹腔鏡遠端胃癌根治術作為早期遠端胃癌的標準術式。

　　但是腹腔鏡全胃切除術和腹腔鏡在遠端進展期胃癌中的應用尚無高級別的循證醫(yī)學依據(jù)，應該謹慎開展。我國比較進展期遠端胃癌腹腔鏡與開腹根治術療效的多中心CLASS－01研究結果已經(jīng)證實了腹腔鏡手術的近期安全性：兩者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率差異無統(tǒng)計學意義；遠期腫瘤學療效正在隨訪中。而旨在比較局部進展期可切除胃癌腹腔鏡與開腹全胃切除術安全性及遠期腫瘤學療效的CLASS－02研究也正在進行中。

　　當今，利用人體自然腔道開展經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)已成為微創(chuàng)外科領域的一大熱點。

　　NOTES指經(jīng)自然腔道(胃、直腸、膀胱或陰道)置入內(nèi)鏡，通過管壁切口進入腹腔開展手術，此種術式的優(yōu)點在于手術創(chuàng)傷小、腹壁無手術瘢痕、避免腹壁切口并發(fā)癥、保持機體免疫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，術后疼痛更輕微，恢復快速，患者心理壓力小。由于技術尚未完全成熟，NOTES在胃腸外科尤其是結直腸癌根治術中的應用還存在許多亟待解決的問題。

　　經(jīng)自然腔道取出標本是應用傳統(tǒng)的腹腔鏡技術完成直腸癌根治性切除，經(jīng)自然通道取出標本，可進一步減小腹腔鏡手術的創(chuàng)傷，成為NOTES和腹腔鏡結合的橋梁。目前實驗及臨床研究結果已證實，經(jīng)肛門入路NOTES能充分進行直腸腫瘤切除，但遠期腫瘤學療效，包括腫瘤的局部復發(fā)、遠期生存等仍需進一步研究。

　　綜合來看，如何在不影響患者生存率的前提下，規(guī)范化地采用微創(chuàng)技術，既能使進展期胃腸腫瘤患者得到安全和有效的手術治療，又能減輕創(chuàng)傷改善生活質(zhì)量，是目前國內(nèi)外該領域研究的一大熱點。