乳腺癌是全球女性最高發(fā)的腫瘤，其占到所有婦女腫瘤的25%。

　　在中國僅在2015年，新發(fā)乳腺癌病例高達(dá)26萬例，死亡7萬例，位居中國女性所有腫瘤發(fā)病率之首。

　　丁香園一起回顧下乳腺癌外科發(fā)展的變遷，希望能對大家有所幫助。

　　在乳腺癌的外科治療理念發(fā)展史中有個(gè)有趣的現(xiàn)象，即在「矛盾」中前進(jìn)：

　　剛開始是「由小到大」。從單純腫瘤切除術(shù)，到根治術(shù)，再到可耐受的最大手術(shù)（代表是擴(kuò)大根治術(shù)）；

　　后來發(fā)展為「由大到小」。隨著對疾病認(rèn)識(shí)的提高和對美觀要求的提升，逐漸發(fā)展為治療效果有保障下的最小手術(shù)，即保乳術(shù)。

　　而這些所有變化的根基，就是循證醫(yī)學(xué)的不斷推動(dòng)。

　　初識(shí)乳腺癌

　　19世紀(jì)，德國病理學(xué)家Virchow經(jīng)過對尸體進(jìn)行病理解剖學(xué)的研究，提出乳腺癌起源于導(dǎo)管上皮并沿著筋膜和淋巴管播散的理論。

　　這一理論完全不同于Gallen的體液致病學(xué)說，認(rèn)為乳腺癌是一種局限性疾病，可以通過手術(shù)治愈，為19世紀(jì)末和20世紀(jì)的乳腺癌外科治療奠定了理論的基礎(chǔ)。

　　Halsted以此于1894年提出乳腺癌根治術(shù)：切除范圍全乳房+胸大小肌+腋窩脂肪組織。

　　其根據(jù)是Virchow學(xué)說（乳腺癌轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)模式），即由原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)后，再侵入循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。

　　其這一手術(shù)方式使乳腺癌5年存活率由10%～20%提高到35%～45%，局部的復(fù)發(fā)率被降到了10%以下。

　　這在當(dāng)時(shí)被譽(yù)為是乳腺癌外科治療的里程碑。

　　乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)

　　乳腺癌根治術(shù)讓外科醫(yī)生得意微笑了40年，然而問題早就暴露了，即：相當(dāng)一部分根治術(shù)后的患者發(fā)生了胸骨旁的復(fù)發(fā)。

　　到底是什么原因呢？莫非該術(shù)式并沒有做到「根治」？

　　其實(shí)早在1918年，EdwardPhilipStibbe就發(fā)現(xiàn)：在尸體解剖中，在緊貼著胸膜外脂肪層的胸骨旁肋間隙，還分布著以往常被人忽視的內(nèi)乳淋巴結(jié)。

　　乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后胸骨旁復(fù)發(fā)，顯然是內(nèi)乳淋巴結(jié)受到了侵犯，并沒有得到根治。

　　基于此，Margottini（1949）和Urban（1951）分別提出了乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：根治術(shù)合并胸膜外和胸膜內(nèi)清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)。

　　改良的乳腺癌根治術(shù)

　　研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)與乳腺癌根治術(shù)相比，患者無病生存率并沒明顯提高。相反，患者生活質(zhì)量明顯下降，并發(fā)癥也明顯增多。

　　為提高患者生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥，Auchinclass在1950年提出保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術(shù)Ⅰ式，Party提出切小肌、保留胸大肌的乳腺癌改良根治術(shù)Ⅱ式。

　　NSABPB-04臨床試驗(yàn)在10年隨訪計(jì)劃完成后公布結(jié)果：臨床淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者隨機(jī)接受Halsted手術(shù)、全乳切除+腋淋巴結(jié)放療、全乳切除+后期淋巴結(jié)清掃術(shù)，整體生存率和無病生存率無顯著差異，但改良根治術(shù)后的形體效果和上肢功能占優(yōu)勢。

　　這項(xiàng)研究是乳腺癌治療的另一個(gè)里程碑，肯定了改良根治術(shù)的地位，為縮小手術(shù)范圍提供理論依據(jù)。

　　乳腺癌保乳手術(shù)

　　20世紀(jì)80年代，F(xiàn)isher提出，乳腺癌是一種全身性疾病，原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的處理方式都不影響患者的生存率，為保乳手術(shù)提供了理論依據(jù)。

　　早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)助組（EBCTCG）對28405例患者進(jìn)行Meta分析，改良根治術(shù)與保乳術(shù)患者的局部復(fù)發(fā)率分別為6.2%和5.9%，兩者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

　　2002年公布的NSABPB-06與意大利米蘭試驗(yàn)隨訪長達(dá)20年，證實(shí)早期乳腺癌行保乳術(shù)加放療與乳房切除手術(shù)同樣的效果。

　　以上臨床試驗(yàn)結(jié)果有力支持，保乳術(shù)成為了早期乳腺癌患者的首選，乳腺外科進(jìn)入「保乳時(shí)代」。

　　乳淋巴結(jié)活檢術(shù)

　　20世紀(jì)90年代初，Krag和Giuliano等分別報(bào)道了前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌治療的成功應(yīng)用，使60%～75%的腋淋巴結(jié)陰性患者免于淋巴結(jié)清掃術(shù)，進(jìn)一步提高了乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

　　ASCO、NCCN、St.Gallen等均指出，SLN活檢技術(shù)簡便、安全、可靠，可以避免ALND帶來的各種并發(fā)癥，對有SLN活檢術(shù)適應(yīng)證患者的腋窩淋巴結(jié)分期應(yīng)首選SLN活檢。

　　過去，由于時(shí)代的局限性，往往偏向于切除乳房。但是，隨著外科醫(yī)學(xué)技術(shù)和循證醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)與時(shí)俱進(jìn)，且乳房已經(jīng)不是唯一的選擇。

　　筆者認(rèn)為，當(dāng)前最迫切的事情，需要改變保乳治療效果不如根治術(shù)的觀點(diǎn)。