2016年11月份，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、中國毒理學會中毒與救治專業(yè)委員會發(fā)布了《急性中毒診斷與治療中國專家共識》。醫(yī)脈通小編將急性中毒重癥管理部分的內(nèi)容整理出來，與大家分享。

　　急性中毒重癥的管理

　　入住中毒治療ICU或ICU的標準

　　急性重癥中毒患者，有些表現(xiàn)為明確的靶器官損害與功能障礙，有些則表現(xiàn)為多器官功能的障礙。病情監(jiān)測與器官功能支持影響患者預后，重癥中毒患者常常需要收住ICU治療。對于急性中毒患者入住ICU，目前沒有統(tǒng)一的標準，以下7項可以借鑒：

　　(1)呼吸衰竭或需要氣管插管；

　　(2)意識改變，如昏迷、反應遲鈍或譫妄或癲癇發(fā)作；

　　(3)急性心功能不全；

　　(4)休克；

　　(5)嚴重心律失常；

　　(6)急性肝腎功不全；

　　(7)中毒嚴重度評分(PSS)為重度中毒；

　　(8)其他危及或潛在危及生命的情況。

　　心臟呼吸驟停

　　心臟呼吸驟停的發(fā)生有三種形式：

　　(1)心搏先停，呼吸隨之停止。多見于對心血管系統(tǒng)直接毒害的中毒，如砷、汞、銻、雷公藤、烏頭堿、洋地黃等。

　　(2)呼吸先停，數(shù)秒或數(shù)分鐘后心搏停止。有機磷農(nóng)藥、窒息性氣體中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥等。

　　(3)呼吸心搏同時停止。多見于極高濃度的化學物中毒，如氯氣、氨、砷化氫、氰化物等可瞬間死亡。

　　中毒性心臟呼吸驟停是由于毒(藥)物對呼吸中樞、心血管系統(tǒng)的直接毒性作用，同時也可通過全身性病理生理改變而間接影響呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)。在我國有機磷農(nóng)藥中毒是導致心臟呼吸驟停的常見病因。急性中毒患者一旦出現(xiàn)心臟呼吸驟停即刻開始心肺腦復蘇，參照2015年AHA心肺復蘇與心血管急救指南。

　　超長時間心肺復蘇與即刻解毒藥的應用以及延續(xù)生命支持(PLS)是急性中毒復蘇成功的關(guān)鍵，包括：

　　(1)特異性解毒藥物的應用、持續(xù)的清除導致心臟呼吸停止的啟動因素。

　　(2)由于中毒導致心臟呼吸停止的患者多數(shù)無心腦呼吸原發(fā)疾病且隨著毒(藥)物清除或被拮抗，心搏呼吸恢復的可能性比較大，故應實施超過半小時以上的超長心肺復蘇。

　　中毒性心力衰竭

　　有些毒(藥)物通過對心肌直接慢性毒性作用或間接影響血壓和心臟結(jié)構(gòu)，導致心功能不全。多見于蒽環(huán)類藥物(如放線菌素、柔紅霉素、阿霉素等)、銻、鈷、可卡因、乙醇、洋地黃、氨茶堿等。治療上主要為去除毒(藥)物對心肌的毒性作用，保護心肌，改善心臟功能等，嚴重泵功能衰竭者可采用主動脈內(nèi)球囊反搏和體外膜肺氧合等心臟輔助裝置進行支持治療。

　　中毒性呼吸衰竭

　　毒物可通過呼吸道、皮膚、消化道、血液等途徑吸收，引起呼吸道、呼吸中樞損害，導致中毒性呼吸衰竭。主要機制有：

　　(1)呼吸中樞抑制；

　　(2)呼吸肌麻痹；

　　(3)窒息性氣體中毒致中樞性的呼吸衰竭如一氧化碳中毒、硫化氫中毒，氮、二氧化碳和甲烷中毒等；

　　(4)呼吸道梗阻；

　　(5)肺組織損傷，如刺激性氣體吸入，包括氯氣、氨氣、二氧化硫和光氣中毒等，可致急性喉頭水腫、氣管支氣管損傷、化學性肺炎、肺水腫甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；水溶性大的刺激性氣體(如氯氣、氨氣、二氧化硫等)中毒可迅速產(chǎn)生化學性刺激癥狀，發(fā)生肺水腫，而水溶性小的氣體(如光氣、氮氧化物等)易出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫，潛伏期較長，需密切醫(yī)學觀察；肺損傷也是百草枯中毒最突出和最嚴重的改變；

　　(6)此外，中毒患者伴有嚴重嘔吐可導致吸入性肺炎，重者可致呼吸衰竭。

　　中毒性呼吸衰竭的治療：

　　(1)現(xiàn)場復蘇，中毒導致的呼吸衰竭、呼吸驟停在脫離中毒環(huán)境后立即現(xiàn)場復蘇；

　　(2)保持呼吸道通暢，病情需要應及時建立人工氣道；

　　(3)氧療，中毒引起的呼吸衰竭應及時氧療，CO中毒等缺氧性腦病患者，應早期行高壓氧治療；

　　(4)呼吸興奮劑的使用，麻醉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等中毒多以呼吸中樞抑制為主，導致低通氣者可使用呼吸興奮劑；

　　(5)ARDS的治療，對于中重度ARDS患者，及時建立人工氣道，有創(chuàng)機械通氣，采用以小潮氣量和PEEP為主的肺保護性通氣策略；

　　(6)抗感染治療，根據(jù)藥敏選擇有效抗生素，防治吸入性肺炎和機械通氣相關(guān)性肺炎。

　　中毒性腎功能衰竭

　　毒物吸收入機體后直接引起腎臟損害，導致急性腎功能衰竭。其主要病變?yōu)榧毙阅I小管壞死(如毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥、氨基糖苷類抗生素中毒等)和腎小管堵塞(重金屬如汞、砷、銻、鋅等中毒)。中毒后的全身炎癥反應綜合征與多器官功能障礙綜合征也可加重腎功能衰竭。中毒性腎衰竭的治療包括針對原發(fā)病因采取有效的治療措施，如使用特效解毒劑、絡合劑、維持有效血液循環(huán)、糾正缺氧、避免使用對腎有損害的藥物、合理使用利尿藥等；由于血液凈化技術(shù)在急性中毒的治療中可清除毒物、維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和腎功能替代，需要時應盡早行血液凈化治療。

　　中毒性肝功能衰竭

　　毒物經(jīng)吸收后引起肝臟損害，導致中毒性肝炎甚至肝功能衰竭。常見致病毒(藥)物包括：對乙酰氨基酚、磷、氰化物、金屬和類金屬及其化合物、鹵烴類、硝基化合物以及生物類毒素毒蕈或毒蘑菇、蛇毒等。

　　中毒性肝功能衰竭的治療：

　　(1)抗氧化劑的應用，如還原型谷胱甘肽、維生素C、維生素E等；

　　(2)支持療法；維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；

　　(3)解毒藥物使用，如對乙酰氨基酚和毒蕈等所致肝功能衰竭，應及時應用N-乙酰半胱氨酸；

　　(4)盡早行血液凈化及人工肝治療可以取得較好的療效，如：鵝膏菌中毒潛伏期較長、有假愈期，后期出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，應盡早行血液凈化等治療，可顯著改善預后；

　　(5)對于嚴重肝功能衰竭，治療無效者可考慮肝移植治療。

　　彌散性血管內(nèi)凝血

　　中毒所致的彌散性血管內(nèi)凝血，常見于生物毒素中毒，如蝰蛇、蝮蛇、眼鏡蛇等毒蛇咬傷后血液毒損傷和重癥中毒合并嚴重的全身炎癥反應綜合征以及嚴重休克等?？蓪е缕つw黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、溶血、血紅蛋白尿等。治療上應針對病因采取有效的治療措施，可予抗蛇毒血清解毒，補充凝血因子以及輸血等治療。

　　全身炎癥反應綜合征與多器官功能障礙綜合征

　　急性中毒導致全身炎癥反應綜合征可由于毒物本身誘導的一種失控的全身炎癥反應，也可由于毒物導致某一器官的功能障礙或繼發(fā)嚴重感染，續(xù)發(fā)全身炎癥反應綜合征，從而加速多器官功能衰竭。早期積極有效地干預全身炎癥反應綜合征和對多器官功能障礙積極的綜合處理和血液凈化治療等措施，可以緩解病情，改善患者的預后。

　　體外膜肺氧合(ECMO)在搶救治療重癥急性中毒中可提高成活出院率，主要針對中毒重癥合并循環(huán)與呼吸功能障礙，包括心臟呼吸驟停復蘇后的患者。認為ECMO可以運用于中毒重癥患者。