為了進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)ToricIOL的使用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障與IOL學(xué)組在參考國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)狀及實(shí)際的醫(yī)療情況，經(jīng)過認(rèn)真、全面、充分的討論形成《我國散光矯正型人工晶狀體臨床應(yīng)用專家共識（2017年）》，以供眼科醫(yī)師在臨床工作中參考使用。

　　ToricIOL植入術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

　　規(guī)則性角膜散光≥0.75D，并有遠(yuǎn)視力脫鏡意愿的白內(nèi)障患者可以考慮使用ToricIOL。翼狀胬肉切除術(shù)后患者需觀察1個(gè)月以上，待角膜曲率穩(wěn)定后再進(jìn)行選擇。

　　角膜不規(guī)則散光，如角膜瘢痕、角膜變性、圓錐角膜等，不適宜使用ToricIOL。

　　存在以下情況的患者需謹(jǐn)慎使用ToricIOL：

　　（1）白內(nèi)障伴有可能影響晶狀體囊袋穩(wěn)定性眼病者需慎用，如晶狀體懸韌帶松弛或輕度離斷、假性囊膜剝脫綜合征等；

　?。?）瞳孔散大不充分或有虹膜松弛綜合征的白內(nèi)障患者，在術(shù)中可能影響IOL的準(zhǔn)確定位；

　?。?）高度近視眼患者可能因?yàn)榫铙w囊袋較大，故發(fā)生IOL旋轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　選擇使用ToricIOL時(shí)，需告知患者術(shù)后實(shí)際屈光情況可能與術(shù)前規(guī)劃存在偏差，可能出現(xiàn)過矯或欠矯等。若術(shù)中發(fā)生影響ToricIOL植入的手術(shù)并發(fā)癥，則需更改手術(shù)方案。

　　術(shù)前準(zhǔn)備

　?。ㄒ唬┙悄で蕼y量

　　測量角膜曲率可使用角膜曲率計(jì)（手動(dòng)或自動(dòng)）、光學(xué)測量（如光學(xué)相干生物測量儀IOLmaster、Lenstar等）和角膜地形圖（Orbscan、Pentacam等）。在測量過程中建議注意以下問題：（1）須停戴軟性角膜接觸鏡1～2周以上，停戴硬性角膜接觸鏡至少3周；（2）檢查前囑患者眨眼數(shù)次，使淚膜穩(wěn)定，切勿在使用麻醉藥品、散大瞳孔藥物等后測量；（3）檢查時(shí)患者應(yīng)坐位舒適，注視正前方；（4）重復(fù)測量2或3次，測量人員盡量固定，必要時(shí)可結(jié)合多

　　種測量儀器的數(shù)據(jù)。角膜后表面的平均散光度數(shù)為0.30D，對手術(shù)效果影響較小。Pentacam、iTrace等設(shè)備可對角膜前、后表面的散光度數(shù)進(jìn)行評估。使用角膜總散光度數(shù)計(jì)算ToricIOL度數(shù)，對術(shù)后殘留散光度數(shù)的預(yù)測會(huì)更為準(zhǔn)確；而對于條件有限的眼科機(jī)構(gòu)，可不考慮角膜后表面散光度數(shù)的影響，僅使用角膜前表面散光度數(shù)代替角膜總散光度數(shù)計(jì)算ToricIOL度數(shù)。

　?。ǘ┭圯S長度測量

　　采用超聲或光學(xué)方法測量眼軸長度，若操作方法適當(dāng)，結(jié)果重復(fù)性好，則測量數(shù)據(jù)均可采用。采用超聲方法測量時(shí)需注意避免壓迫角膜。而光學(xué)方法適用于可固視患者，對屈光介質(zhì)具有一定要求，不適用于部分較成熟的白內(nèi)障患者。

　　（三）手術(shù)源性散光（SIA）

　　手術(shù)切口的位置、大小和形態(tài)均會(huì)對SIA的大小產(chǎn)生影響。既往研究結(jié)果顯示，1.8mm切口最終產(chǎn)生的SIA約為0.29D，2.2mm切口產(chǎn)生的SIA在0.31～0.40D，2.6和3.0mm切口則分別在0.50和0.60～0.70D。故建議在計(jì)算時(shí)1.8、2.2、2.6和3.0mm切口SIA值可分別采用0.30、0.40、0.50和0.60D。由于每位術(shù)者的操作方法有差異，因此最理想的方法是累積20例以上患者手術(shù)前后的角膜曲率數(shù)據(jù)進(jìn)行評估計(jì)算，得到個(gè)性化SIA數(shù)值。

　?。ㄋ模㏕oricIOL屈光度數(shù)計(jì)算

　　建議采用第三代理論公式（SRK-T）以及Holladay2、HofferQ、Barrett等公式，并結(jié)合術(shù)者既往的經(jīng)驗(yàn)和患者的需求等，決定ToricIOL的球鏡度數(shù)。ToricIOL柱鏡度數(shù)和軸向可通過在線計(jì)算器（如BarrettToric計(jì)算器，http：//www.ascrs.org/barrett-toric-calculator）或者各廠商提供的網(wǎng)頁進(jìn)行計(jì)算。需要輸入的主要數(shù)據(jù)包括眼別、角膜陡峭軸（最大屈光力）和平坦軸（最小屈光力）曲率和軸位、術(shù)源性散光和切口軸位、眼軸長度、球鏡度數(shù)等。ToricIOL柱鏡度數(shù)原則上不選擇過矯。

　　手術(shù)操作技術(shù)

　?。ㄒ唬┬g(shù)前標(biāo)記

　　準(zhǔn)確的軸向標(biāo)記是ToricIOL有效矯正角膜散光最重要的因素之一。每1°的ToricIOL偏位會(huì)降低3.3%的散光矯正能力，即30°的偏位將導(dǎo)致ToricIOL無散光矯正能力，并產(chǎn)生散光軸向的改變。

　　為避免平臥手術(shù)時(shí)眼球旋轉(zhuǎn)所帶來的影響，標(biāo)記時(shí)患者應(yīng)取坐位，標(biāo)記者與患者平齊?；颊咂揭暻胺?，坐姿、頭位、眼位都保持正位。目前最為常用的標(biāo)記方法是在裂隙燈顯微鏡下水平標(biāo)記。標(biāo)記前用表面麻醉眼液點(diǎn)術(shù)眼，應(yīng)在小瞳孔下進(jìn)行，調(diào)整光帶最長最細(xì)并通過角膜中心。標(biāo)記者在裂隙燈顯微鏡下用4.5～5.0號注射器針頭和無菌極細(xì)醫(yī)用手術(shù)記號筆（線寬0.5mm）在3點(diǎn)和9點(diǎn)方位做水平標(biāo)記，標(biāo)記部位盡量干燥，標(biāo)記點(diǎn)盡量細(xì)小。

　　術(shù)者在術(shù)中使用帶有刻度的標(biāo)記環(huán)（如Mendez量規(guī)），根據(jù)已標(biāo)記的水平位置做手術(shù)切口和ToricIOL放置軸位標(biāo)記。ToricIOL軸位可在手術(shù)開始時(shí)標(biāo)記，也可在準(zhǔn)備植入IOL前標(biāo)記，也可直接在帶刻度的裂隙燈顯微鏡下坐位直接標(biāo)記、直視下坐位牛角規(guī)標(biāo)記等。

　　近年來采用的手術(shù)數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)，如Verion（Alcon）、Callisto（CarlZeissMeditecAG）、SG3000（SensomotoricInstrumentsGmbH）等，通過記錄和比對虹膜、角膜緣和鞏膜血管，可以在術(shù)中對切口位置和散光軸位進(jìn)行實(shí)時(shí)定位。此外，術(shù)中使用波前相差測量儀，如Orange（WaveTec）等，也可通過實(shí)時(shí)測定殘留的柱鏡屈光度數(shù)對ToricIOL軸位進(jìn)行準(zhǔn)確引導(dǎo)。

　?。ǘ┦中g(shù)操作

　　術(shù)者應(yīng)注意以下操作要點(diǎn)：

　?。?）做角膜緣切口，盡量固定切口大小，穩(wěn)定SIA；

　?。?）連續(xù)、環(huán)形、居中撕囊，直徑為5.0～5.5mm，撕囊口要覆蓋ToricIOL光學(xué)部邊緣，以確保良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；

　?。?）ToricIOL應(yīng)置于囊袋中央，旋轉(zhuǎn)調(diào)位時(shí)應(yīng)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，切勿逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)；

　?。?）初步調(diào)位至距目標(biāo)軸位10°～20°，徹底清除黏彈劑，尤其是位于ToricIOL后方的黏彈劑，殘留的黏彈劑可能會(huì)增加ToricIOL的旋轉(zhuǎn)；

　　（5）精細(xì)調(diào)位至標(biāo)記的ToricIOL軸位處，若ToricIOL位置越過目標(biāo)軸位，則重新順時(shí)針旋轉(zhuǎn)操作調(diào)位；

　?。?）輕壓光學(xué)部使ToricIOL盡量貼附晶狀體后囊膜，避免前囊膜撕囊口邊緣夾持；

　?。?）手術(shù)結(jié)束前保證ToricIOL襻完全伸展；

　?。?）術(shù)畢水密切口，不宜注水過急，以免到位的ToricIOL再次旋轉(zhuǎn)，注水適量使眼壓適中；

　?。?）手術(shù)結(jié)束取出開瞼器后須最終確認(rèn)ToricIOL的軸位方向是否與術(shù)前標(biāo)記一致。

　　若在手術(shù)中出現(xiàn)晶狀體懸韌帶離斷、囊袋撕裂或破損、玻璃體脫失、前房出血、玻璃體出血、無法控制的眼壓升高等情況，則不宜使用ToricIOL。

　　飛秒激光輔助的白內(nèi)障摘除手術(shù)可以提供更加精準(zhǔn)的環(huán)形撕囊，可能對ToricIOL的位置居中性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有利。

　　術(shù)后隨訪

　　ToricIOL植入術(shù)后用藥和術(shù)后隨訪與常規(guī)白內(nèi)障摘除術(shù)相同。在術(shù)后隨訪時(shí)應(yīng)注意檢查患者

　　的裸眼視力、殘留散光度數(shù)、角膜曲率等，尤其需散大瞳孔在裂隙燈顯微鏡下檢查ToricIOL的軸位和傾斜程度等。淚膜狀態(tài)欠佳的患者，建議術(shù)后酌情進(jìn)行干眼改善性治療，既可以改善淚膜狀況，又有

　　助于提高視覺質(zhì)量。ToricIOL植入術(shù)后并發(fā)癥主要包括角膜散光的欠矯或過矯，ToricIOL的旋轉(zhuǎn)、傾斜或偏心等。ToricIOL旋轉(zhuǎn)主要發(fā)生在術(shù)后早期，若出現(xiàn)Toric

　　IOL旋轉(zhuǎn)度數(shù)過大而導(dǎo)致明顯的殘留散光度數(shù)增加、裸眼視力下降等，查明原因后，應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)及時(shí)行二次手術(shù)，重新調(diào)整ToricIOL的位置（撥位）。