血液透析是尿毒癥患者治療的重要手段之一，而有效的抗凝是保證治療順利進(jìn)行的前提。本文就出血風(fēng)險(xiǎn)患者的抗凝治療進(jìn)行了概述，旨在為血液透析患者抗凝劑的臨床應(yīng)用提供參考和建議。

　　尿毒癥患者出血的發(fā)生機(jī)制

　　尿毒癥患者出血的發(fā)生機(jī)制有：

　　(1)血小板因素：尿毒癥患者血小板數(shù)量及功能發(fā)生異常，致使血小板－血小板和血小板－血管壁的相互作用發(fā)生障礙，出現(xiàn)凝血異常。

　　(2)貧血因素：在血液循環(huán)中，紅細(xì)胞一方面通過(guò)驅(qū)動(dòng)血小板由軸流向管壁靠近，增加血小板與血管壁的接觸；另一方面通過(guò)釋放ADP和滅活PGI2增加血小板的功能。

　　(3)透析因素：透析時(shí)，血液與透析器纖維膜接觸，激活血小板，使血小板衰竭和功能障礙。

　　(4)藥物因素：如內(nèi)酰胺類抗生素，通過(guò)干擾血小板膜功能和干擾ADP受體提高尿毒癥患者出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然這和用藥的劑量、持續(xù)的時(shí)間密切相關(guān)，停藥后可逆。

　　尿毒癥患者出血的表現(xiàn)

　　出血是血液透析患者一種常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中最常見(jiàn)的出血是皮膚點(diǎn)狀出血及動(dòng)靜脈瘺穿刺部位或臨時(shí)靜脈通路穿刺部位瘀斑。另外，高達(dá)三分之一的尿毒癥患者并發(fā)胃腸道出血。

　　出血的原因通常是消化性潰瘍、出血性胃炎、十二指腸炎、鼻炎、胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。其他出血并發(fā)癥包括自發(fā)性硬膜下血腫、腹膜后出血、肝被膜下血腫、眼內(nèi)出血、心包填塞、出血性心包炎等。

　　出血風(fēng)險(xiǎn)患者抗凝治療

　　肝素化法

　　肝素化法包括體外肝素化法、小劑量肝素化法、低分子肝素抗凝法，其中體外肝素化法因局部肝素化技術(shù)復(fù)雜，在透析結(jié)束數(shù)小時(shí)后可能出現(xiàn)抗凝反跳現(xiàn)象及魚(yú)精蛋白的不良反應(yīng)，已逐漸被淘汰；小劑量肝素化法僅適于輕、中度出血危險(xiǎn)患者，且體外循環(huán)凝血發(fā)生率高，操作繁瑣；低分子肝素并不能完全排除引起或加重出血的可能，對(duì)于重要臟器出血或嚴(yán)重出血的患者仍應(yīng)避免使用低分子肝素抗凝。

　　鹽水沖洗法無(wú)肝素透析

　　無(wú)肝素或間歇性無(wú)抗凝劑生理鹽水沖洗法在血液透析患者和有出血風(fēng)險(xiǎn)的透析患者是安全的。在透析前、透析中、透析后，無(wú)肝素抗凝對(duì)APTT值影響均不大，并且無(wú)出血加重或新的出血事件發(fā)生。但其并不能減輕血凝塊的形成，在透析過(guò)程中一旦血凝塊形成就會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，同時(shí)，透析器凝血檢測(cè)和血液系統(tǒng)檢測(cè)及Kt/V值表現(xiàn)出低效率透析。整個(gè)透析過(guò)程中不使用任何抗凝劑的目的是盡量減少因使用抗凝劑造成出血風(fēng)險(xiǎn)增加。但是有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者常出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)狀態(tài)，這種患者同時(shí)存在易凝血和易出血傾向，在無(wú)抗凝治療中極易出現(xiàn)管路凝血堵塞，造成凝血因子和血小板更多消耗，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)肝素抗凝透析過(guò)程中，因嚴(yán)重的血栓形成，透析可被提前終止。研究證明，基于標(biāo)準(zhǔn)的間歇性生理鹽水沖洗法(ISF)，添加一個(gè)小劑量阿加曲班(濃度為0.1mg/ml)在預(yù)防血栓形成中有很好的效率。

　　阿加曲班

　　阿加曲班是一種具有特定抗血栓活性的L－精氨酸小分子物質(zhì)，是一個(gè)直接凝血酶抑制劑，無(wú)需其他輔助因子來(lái)發(fā)揮其抗血栓作用，不會(huì)誘發(fā)抗體形成。因此，它作為一種替代肝素(尤其是抗凝血酶III缺乏)的抗凝劑被廣泛用于臨床。由于其選擇性抑制機(jī)制，阿加曲班與循環(huán)中的凝血酶可逆性結(jié)合，其半衰期較短，約為40min，之后快速恢復(fù)血液循環(huán)止血功能。阿加曲班有利的藥代動(dòng)力學(xué)特征使其可用于有出血風(fēng)險(xiǎn)的血液透析患者的抗凝治療。然而已經(jīng)發(fā)現(xiàn)阿加曲班增加APTT的作用呈劑量依賴性，此種抗凝劑是否適合有出血風(fēng)險(xiǎn)的血液透析患者仍需進(jìn)一步研究。

　　局部枸櫞酸抗凝技術(shù)

　　局部枸櫞酸抗凝技術(shù)是將患者的血液引出體外，在體外循環(huán)的動(dòng)脈端輸入濃度為4%的枸櫞酸鈉溶液或枸櫞酸葡萄糖A溶液(ACD－A)抗凝。透析液為無(wú)鈣透析液，枸櫞酸根與血液中的鈣離子絡(luò)合形成難解離的可溶性枸櫞酸鈣，通過(guò)降低體外循環(huán)中的游離鈣離子阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，并影響凝血過(guò)程中的諸多環(huán)節(jié)，從而起到體外抗凝的效果。在血液回到體內(nèi)前持續(xù)注入葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液，以保證鈣離子平衡，從而恢復(fù)正常的凝血功能。最主要的并發(fā)癥是低鈣血癥，表現(xiàn)為感覺(jué)異常(如口周及面部的麻木感)，嚴(yán)重的可出現(xiàn)手足抽搐、喉喘鳴和驚厥，心血管早期表現(xiàn)為Q－T間期延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低血壓及心臟抑制等表現(xiàn)，應(yīng)調(diào)小枸櫞酸鈉或加快鈣劑輸注速度。

　　有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，需不斷地從體外補(bǔ)充鈣離子，從而使其應(yīng)用受到一定限制。新型抗凝劑枸櫞酸二乙酯可與鈣離子結(jié)合，降低血液中鈣離子濃度，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到抗凝作用。其與鈣離子結(jié)合的穩(wěn)定性差，既可作為抗凝劑又可避免低鈣血癥的發(fā)生。枸櫞酸二乙酯作為一種新的潛在的抗凝劑，與常規(guī)抗凝劑枸櫞酸鈉相比與鈣離子結(jié)合能力較弱，但解離鈣離子能力強(qiáng)，因此無(wú)需補(bǔ)充鈣離子。但枸櫞酸二酯與鈣離子的具體反應(yīng)機(jī)制及影響因素仍需進(jìn)一步研究。

　　小結(jié)

　　抗凝效果是血液凈化能否持續(xù)進(jìn)行的關(guān)鍵，抗凝方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的凝血情況、透析中心技術(shù)、護(hù)理的可操作性、是否易于監(jiān)測(cè)等綜合確定。在我國(guó)，血液透析抗凝治療方案多為經(jīng)驗(yàn)性，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。以上介紹的這些方法在有出血傾向患者的血液透析抗凝中各有其臨床應(yīng)用價(jià)值，但也有一定的局限性和并發(fā)癥。目前，對(duì)于有出血傾向的血液透析患者，臨床上多采用阿加曲班及枸櫞酸鈉抗凝，如何做到既充分透析，又不加重或誘發(fā)出血，還需要血液凈化工作者不斷尋找新的更理想的抗凝方法。