為規(guī)范基礎(chǔ)胰島素在臨床中的合理使用，中國(guó)專(zhuān)家基于最新的循證證據(jù)，共同制定《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家指導(dǎo)建議》，對(duì)基礎(chǔ)胰島素常用臨床方案的適用人群、起始方法、劑量調(diào)整方法等做出了推薦，以助于臨床醫(yī)生進(jìn)一步改善糖尿病管理和血糖控制。

　　國(guó)內(nèi)臨床使用的基礎(chǔ)胰島素主要包括中效胰島素（NPH，中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素）、長(zhǎng)效胰島素（PZI，精蛋白鋅胰島素）和長(zhǎng)效人胰島素類(lèi)似物（甘精胰島素，地特胰島素等）。

　　基礎(chǔ)胰島素臨床使用方案

　　1概述

　　控制高血糖與微血管、大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。臨床研究證實(shí)，糖尿病患者早期進(jìn)行積極有效的降糖治療，能夠顯著降低血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而在病程較長(zhǎng)的患者中，強(qiáng)化降糖并未帶來(lái)心血管獲益。所以糖尿病患者在早期即維持良好的血糖控制至關(guān)重要。隨著病情進(jìn)展，T2MD患者胰島β細(xì)胞功能逐漸減退，胰島素補(bǔ)充或替代治療成為T(mén)2MD高血糖管理的重要手段。對(duì)于使用1～2種口服藥血糖控制不佳的患者，即可以考慮聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素注射以進(jìn)一步改善血糖控制。對(duì)于口服降糖藥與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用后血糖仍無(wú)法達(dá)標(biāo)的患者，可以使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合1～3次餐時(shí)胰島素治療進(jìn)一步控制血糖。

　　血糖控制的目標(biāo)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則，綜合考慮患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、伴發(fā)疾病、降糖治療方案及患者意愿等情況制定。對(duì)于大多數(shù)非妊娠成年T2MD患者，合理的血糖控制目標(biāo)為HbA1c<7%、FPG4.4～7.0mmol/L；對(duì)于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的患者可設(shè)定較為嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，HbA1c≤6.5%、FPG<6.1mmol/L；而對(duì)于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，血糖控制目標(biāo)較為寬松，HbA1c<8.0%，F(xiàn)PG<8.0mmol/L或更高。

　　主要推薦意見(jiàn)

　　口服藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素

　　適用人群：高血糖伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；1～2種口服降糖藥(超重肥胖患者1～3種口服藥)規(guī)范治療3個(gè)月以上血糖控制仍未達(dá)標(biāo)的患者；預(yù)混胰島素治療(<50U/d)血糖控制不佳，或頻繁發(fā)作低血糖，或?qū)γ咳?次預(yù)混胰島素注射依從性差者。

　　基礎(chǔ)胰島素起始方法：通常0.1～0.3U/(kg？d)起始，肥胖或HbA1c＞8%，可0.2～0.3U/(kg？d)起始；從預(yù)混胰島素調(diào)整為基礎(chǔ)胰島素治療的患者，可依據(jù)血糖水平設(shè)定為總胰島素劑量的60%～80%。

　　基礎(chǔ)胰島素調(diào)整方案：在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)FPG每周調(diào)整2～6U直至FPG達(dá)標(biāo)；患者進(jìn)行劑量自我調(diào)整，推薦每3天調(diào)整2U直至FPG達(dá)標(biāo)。

　　基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案

　　適用人群：口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療，F(xiàn)PG達(dá)標(biāo)，HbA1c仍未達(dá)標(biāo)患者；使用多次預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳或血糖波動(dòng)較大的患者；需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖的患者。

　　胰島素起始方法：口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療的患者，基礎(chǔ)胰島素維持原劑量，主餐/早餐前予餐時(shí)胰島素4～6U；預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)餐時(shí)方案的患者，可按照目前總劑量的40%～50%作為基礎(chǔ)胰島素起始，余量作為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配；需短時(shí)間內(nèi)控制高血糖者，可根據(jù)0.3～0.5U/(kg？d)估算總量；50%為基礎(chǔ)胰島素，50%為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配。

　　胰島素調(diào)整方案：

　　逐步增加餐時(shí)胰島素方案：根據(jù)下一餐前血糖值，每周調(diào)整1～2次餐時(shí)胰島素，每次調(diào)整1～2U或10%～15%，直至達(dá)到下一餐的餐前血糖目標(biāo)，根據(jù)每3～6個(gè)月HbA1c結(jié)果，可逐漸增加至2～3次餐時(shí)胰島素治療。

　　基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療方案：根據(jù)FPG值，增加基礎(chǔ)胰島素劑量1～4U或10%～20%；根據(jù)下一餐前血糖值，增加餐時(shí)胰島素劑量1～2U或10%。

　　2口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素方案

　　(1)適用人群：高血糖(FPG＞11.1mmol/L，或HbA1c＞9%)伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；1～2種口服降糖藥(超重或肥胖患者1～3種口服降糖藥)規(guī)范治療3個(gè)月以上血糖控制仍未達(dá)標(biāo)者；正在接受預(yù)混胰島素治療(低于50U/d)的患者血糖控制不佳，頻繁發(fā)作低血糖者，或?qū)γ咳?次預(yù)混胰島素注射依從性差者。

　　早期良好的血糖控制是降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。對(duì)于血糖較高伴高血糖癥狀的新診斷糖尿病患者，口服降糖藥很難在短期內(nèi)使血糖得到滿(mǎn)意的控制，可使用口服降糖藥與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療，使血糖達(dá)標(biāo)，并部分恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能。對(duì)于已使用口服降糖藥治療的患者，當(dāng)1～2種較大劑量的口服降糖藥規(guī)范治療3個(gè)月以上血糖仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，也可聯(lián)合使用基礎(chǔ)胰島素以進(jìn)一步控制血糖。對(duì)15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行的匯總分析也提示，使用二甲雙胍和/或磺脲類(lèi)藥物血糖控制不佳的T2MD患者，起始基礎(chǔ)胰島素治療后，能有效控制血糖，且不會(huì)增加嚴(yán)重低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于臨床中使用口服藥聯(lián)合預(yù)混胰島素治療的患者，若其血糖控制不滿(mǎn)意且患者病程較短，有一定殘存胰島β細(xì)胞功能，也可嘗試調(diào)整為基礎(chǔ)胰島素與口服降糖藥聯(lián)合治療。研究發(fā)現(xiàn)，在血糖控制不滿(mǎn)意，病程<10年，預(yù)混胰島素劑量<50U/d的患者中，將預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥治療方案后，能夠顯著改善血糖，并較繼續(xù)使用并優(yōu)化預(yù)混胰島素低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低。

　　(2)與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用的口服降糖藥種類(lèi)及注意事項(xiàng)：不同口服降糖藥的降糖作用機(jī)制不同，臨床上與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用時(shí)，需根據(jù)藥物特點(diǎn)，注意監(jiān)測(cè)血糖及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

　　(3)臨床使用建議

　?、倩A(chǔ)胰島素起始方法：血糖明顯增高伴有明顯高血糖癥狀的新診斷糖尿病患者或口服降糖藥治療血糖控制不佳的患者起始基礎(chǔ)胰島素時(shí)，可根據(jù)體重計(jì)算起始劑量，通常為0.1～0.3U/(kg？d)，肥胖患者或HbA1c＞8.0%時(shí)，可考慮0.2～0.3U/(kg？d)起始。從預(yù)混胰島素治療轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素時(shí)，可依據(jù)血糖水平，按照原預(yù)混胰島素總劑量的60%～80%起始基礎(chǔ)胰島素。如HbA1c≤8.0%時(shí)，甘精胰島素起始劑量=原預(yù)混胰島素總量×0.6；HbA1c＞8%時(shí)，甘精胰島素推薦起始劑量=原預(yù)混胰島素總量×0.8?？诜幏N類(lèi)和劑量根據(jù)患者個(gè)體情況酌情選擇和調(diào)整。

　?、趧┝空{(diào)整方案：劑量調(diào)整是胰島素治療中至關(guān)重要的一環(huán)，起始基礎(chǔ)胰島素治療后，需根據(jù)FPG，在避免低血糖的情況下及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。只有通過(guò)積極的劑量調(diào)整，才能獲得有效的血糖控制。多數(shù)患者長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物劑量達(dá)到約0.5U/(kg？d)前，可通過(guò)繼續(xù)調(diào)整劑量控制血糖，而無(wú)需調(diào)整治療方案。在血糖未達(dá)到設(shè)定的血糖目標(biāo)值前，建議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)FPG，每周調(diào)整2～6U基礎(chǔ)胰島素直至FPG達(dá)標(biāo)。對(duì)于能進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、感知低血糖、進(jìn)行自我管理的患者，醫(yī)生可指導(dǎo)其進(jìn)行簡(jiǎn)便易行的自我胰島素劑量調(diào)整，每3天調(diào)整2～3U直至FPG達(dá)標(biāo)。

　　3基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案

　　(1)適用人群和使用方案：口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療后，F(xiàn)PG達(dá)標(biāo)，HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者，或使用較大劑量基礎(chǔ)胰島素后[如0.6U/(kg？d)]，血糖仍不達(dá)標(biāo)者；使用多次預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳者或反復(fù)發(fā)作低血糖者；需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖的糖尿病患者?；颊卟捎每诜堤撬幝?lián)合基礎(chǔ)胰島素治療，F(xiàn)PG已達(dá)標(biāo)，但HbA1c仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，可逐步增加1～3次餐時(shí)胰島素注射以更好的控制血糖。如果患者在接受較高劑量基礎(chǔ)胰島素治療后，血糖仍未達(dá)標(biāo)，建議逐步增加餐時(shí)胰島素進(jìn)行治療。預(yù)混胰島素由于其短/速效胰島素和中效胰島素的比例固定，在提供個(gè)體化的胰島素需求上有一定的局限性。對(duì)于每日多次預(yù)混胰島素方案治療，仍無(wú)法滿(mǎn)意控制血糖或頻發(fā)低血糖的患者，可以考慮使用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素治療。對(duì)于血糖水平顯著增高并伴有高血糖癥狀的新診斷T2MD患者；或在糖尿病治療過(guò)程中，需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖的患者，推薦進(jìn)行基礎(chǔ)-餐時(shí)模式的短期胰島素強(qiáng)化治療。

　　(2)臨床使用建議

　?、倩A(chǔ)/餐時(shí)胰島素起始方法：對(duì)于口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療的患者，基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量，主餐/早餐前給予餐時(shí)胰島素4U；對(duì)于之前使用預(yù)混胰島素的患者，可按照原先預(yù)混胰島素劑量的40%～50%作為基礎(chǔ)胰島素，剩余量作為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配；對(duì)于需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖的患者，可根據(jù)0.3～0.5U/(kg？d)估算起始胰島素總量，其中，50%為基礎(chǔ)胰島素，50%為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配。

　?、谝葝u素治療方案和劑量調(diào)整：逐步增加餐時(shí)胰島素的治療方案中，主餐/早餐起始4～6U餐時(shí)胰島素后，根據(jù)下一餐前血糖值，每周調(diào)整1～2次餐時(shí)胰島素劑量，每次調(diào)整1～2U或10%～15%直至達(dá)到下次餐前血糖目標(biāo)；根據(jù)每3～6個(gè)月HbA1c結(jié)果，如需要可逐漸增加至2～3次餐時(shí)胰島素治療。采用基礎(chǔ)-三餐前胰島素治療方案時(shí)，如果血糖水平整體偏高，可先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，對(duì)于需盡快解除高血糖狀態(tài)的情況，則可同時(shí)調(diào)整基礎(chǔ)和餐時(shí)的劑量。條件允許時(shí)，在起始胰島素治療的早期可通過(guò)住院密切監(jiān)測(cè)血糖每天調(diào)整胰島素劑量。根據(jù)FPG，調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量1～4U或10%～20%；根據(jù)下一餐前血糖值，調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量1～2U或10%。如果出現(xiàn)空腹或夜間低血糖(<3.9mmol/L)或低血糖癥狀，則可減少基礎(chǔ)胰島素和/或晚餐前的餐時(shí)胰島素劑量10%～20%；如果日間兩餐間出現(xiàn)低血糖，則減少上一餐的餐時(shí)胰島素劑量10%～20%；如出現(xiàn)需他人協(xié)助的嚴(yán)重低血糖或隨機(jī)血糖<2.2mmol/L，則減少20%～40%胰島素劑量。

　　基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用

　　1老年糖尿病患者

　　老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)一般較為寬松，HbA1c為7.5%～8.0%，對(duì)于出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥或合并多種疾病的患者，血糖控制目標(biāo)可進(jìn)一步放寬。在使用降糖藥物控制血糖，預(yù)防和減少并發(fā)癥的同時(shí)，需考慮老年患者的肝、腎功能及合并用藥的相互作用問(wèn)題，減少低血糖發(fā)生。

　　臨床上常采用口服降糖藥治療，需胰島素治療情況下通常推薦使用基礎(chǔ)胰島素，尤其是低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物。除新診斷伴嚴(yán)重高血糖癥狀及某些特殊情況外，不推薦多次胰島素注射的方案。

　　2GDM與糖尿病合并妊娠(PGDM)患者

　　妊娠期間高血糖會(huì)增加圍產(chǎn)期母嬰發(fā)生不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，故相比一般糖尿病患者血糖控制應(yīng)更加嚴(yán)格。GDM血糖值控制在餐前≤5.3mmol/L，1hPG及2hPG分別為≤7.8或6.7mmol/L，HbA1C<5.5%；PGDM妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在≤5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L，HbA1C<6.0%。GDM與PGDM患者，通過(guò)飲食治療血糖不能得到滿(mǎn)意控制時(shí)，需起始胰島素治療。由于人胰島素不通過(guò)胎盤(pán)屏障，因此NPH在妊娠期間使用不限制。長(zhǎng)效人胰島素類(lèi)似物在妊娠婦女中臨床對(duì)照研究證據(jù)有限，妊娠患者起始長(zhǎng)效人胰島素類(lèi)似物治療前，臨床醫(yī)生需充分考慮獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn)后選擇治療方案。

　　3圍手術(shù)期患者

　　高血糖會(huì)增加感染發(fā)生率，延遲傷口愈合，因此對(duì)于擇期手術(shù)的患者，手術(shù)前血糖控制在FPG<7.8mmol/L，2hPG<10.0mmol/L。對(duì)于血糖長(zhǎng)期升高者、特殊手術(shù)患者等需建立個(gè)體化目標(biāo)。圍手術(shù)期需使用胰島素控制血糖，入院前口服降糖藥的患者，接受小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停用口服降糖藥，接受大中手術(shù)則應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，均改為胰島素治療。術(shù)前和術(shù)后可正常飲食的高血糖患者可采用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案，大中型手術(shù)術(shù)中需要靜脈使用胰島素。

　　對(duì)于常規(guī)(非心臟)手術(shù)患者，基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)方案相比僅使用短效或速效胰島素的方案血糖控制更佳、圍手術(shù)期并發(fā)癥更少。入院前已使用胰島素者，手術(shù)日停用早餐前短效/速效胰島素，繼續(xù)使用基礎(chǔ)胰島素。長(zhǎng)效胰島素在手術(shù)當(dāng)日早晨予常規(guī)劑量的50%～100%；中效胰島素如為晚間注射，術(shù)前1d予常規(guī)劑量的75%，手術(shù)當(dāng)日早晨予常規(guī)劑量的50%～75%；預(yù)混胰島素在手術(shù)當(dāng)日早晨應(yīng)更換為基礎(chǔ)胰島素，劑量為預(yù)混胰島素中的中效成分的50%～75%。

　　大中型手術(shù)術(shù)后病情穩(wěn)定、恢復(fù)正常飲食者可予胰島素皮下注射。一般起始總劑量為0.4～0.5U/(kg？d)，年齡≥70歲或eGFR≤60mL/min者減量至0.2～0.3U/(kg？d)，其中，基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素各占50%。

　　4圍手術(shù)期患者

　　接受腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)的住院糖尿病患者如血糖得不到滿(mǎn)意控制，可增加并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是否診斷為糖尿病，接受人工營(yíng)養(yǎng)的患者血糖＞7.8mmol/L即可起始胰島素治療。已接受胰島素治療的大部分患者血糖控制目標(biāo)推薦7.8～10.0mmol/L，更為嚴(yán)格的目標(biāo)如6.1～7.8mmol/L適用于某些需要嚴(yán)格控制血糖的重癥患者。

　　持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)方案(每日1～2次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合每4～6h一次短效/速效胰島素)，基礎(chǔ)胰島素按0.15～0.25U/(kg？d)起始。接受腸外營(yíng)養(yǎng)的糖尿病患者可根據(jù)7～10U/100g葡萄糖的比例酌情添加胰島素，皮下胰島素注射也可作為補(bǔ)充。接受持續(xù)腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，推薦每4～6h進(jìn)行1次血糖監(jiān)測(cè)。