對每一位外科醫(yī)生來說，在臨床工作中，術(shù)后靜脈栓塞可謂大敵——這也是十分典型的醫(yī)療事故之一。

　　所以，我們每個人在臨床上接受的觀念往往是「靜脈血栓必須要預(yù)防」。

　　然而，今年1月份，在AnnalsofSurgery上，Pannucci等人發(fā)表了一項meta分析指出，75%的外科手術(shù)患者，接受藥物預(yù)防不僅沒有明顯的收益，還可能有害。

　　研究怎么說？

　　Carpini評分是評估靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的常用模型。

　　評分越高，術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險也越高，但是Carpini評分與出血的風(fēng)險無關(guān)。

　　Pannucci的文章綜合了13項研究，總體來看，接受藥物預(yù)防都會降低術(shù)后VTE的可能（OR0.66，95%CI0.52-0.85，P=0.001），但會提高出血的風(fēng)險。

　　然而，如果按照Carpini評分分層，Caprini評分大于7的患者，可以顯著減少術(shù)后VTE風(fēng)險與化膿傾向。

　　Caprini評分小于等于6的患者，包括75%的手術(shù)患者，VTE發(fā)生的幾率則沒有明顯的降低，相反，還可能有未知的風(fēng)險/益處關(guān)系。對于這些患者，常規(guī)使用藥物預(yù)防或許并不明智。

　　國內(nèi)指南怎么說？

　　2016年，中華醫(yī)學(xué)會外科分會發(fā)布的《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》中，對VTE風(fēng)險的分層和預(yù)防措施是這樣的：

　　從3分開始，即使用肝素進(jìn)行抗凝。

　　因此，盡管風(fēng)險評估與抗凝手段不同，但同樣要求對每個患者的個體情況進(jìn)行評估。

　　被自我保護(hù)綁架的精準(zhǔn)醫(yī)療

　　無論是新研究，還是指南，都提出了個體化的治療方案，提出對VTE低風(fēng)險的手術(shù)患者可以不使用藥物預(yù)防，因為對于這些患者，使用藥物預(yù)防的風(fēng)險/收益關(guān)系并不明確。

　　這個措辭是十分有趣的，因為「并不明確」并不一定意味著「多用藥」必然有害。

　　患者究竟處于何種風(fēng)險評級，是否使用藥物預(yù)防，是主管醫(yī)生的判斷。在國內(nèi)，現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系下，通常會擴(kuò)大用藥的指證，避免因為出現(xiàn)醫(yī)療事故而擔(dān)責(zé)，即使根據(jù)一線論文，這些治療或許是不必要的，這是中國醫(yī)生再熟悉不過的「自我保護(hù)性醫(yī)療」。

　　國內(nèi)目前醫(yī)生的處境非常尷尬，一方面作為醫(yī)療活動的提供者，應(yīng)當(dāng)從患者的角度考慮病情，完全從病情出發(fā)，根據(jù)自身所學(xué)出具最合適的檢查、治療方案；但另一方面，根據(jù)書本知識和固定指南，出具的方案是可能有疏漏的，任何一個醫(yī)生都無法完全避免這一點。

　　于是，自我保護(hù)性醫(yī)療就不可避免的出現(xiàn)了，與此同時帶來的問題是過度醫(yī)療。

　　在國內(nèi)現(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系下，可能會因為VTE的巨大風(fēng)險而無法得到嚴(yán)格貫徹個體化預(yù)防——任何治療都是有風(fēng)險的，哪怕是指南提出的規(guī)范治療，也會因為個體差異導(dǎo)致各種后果。萬一不能給出「保險」的治療方案，醫(yī)生要付出的代價太大，盡管這種「保險」方案完全符合指南的說明。

　　所以，你在評估患者術(shù)后如何抗凝時，是怎么考慮的？