2017年3月4日下午，在POSTASCOGI會議下午的“結(jié)直腸癌專場”，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院主任鄧艷紅教授就目前直腸癌治療的挑戰(zhàn)進行了專題報告，報告中介紹了目前中國直腸癌的概況和特征，早期及局部進展期直腸癌目前的治療策略和今后探索的方向。

　　結(jié)直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，2015年中國結(jié)直腸癌的新發(fā)病例數(shù)達到37.6萬例，占全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例的20%，而且仍有上升的勢頭。與西方國家相比，我國直腸癌發(fā)病率有其自身特點，主要可以概括為“三高一低”：直腸癌發(fā)病率高，低位直腸癌發(fā)病率高，青年人（≤30歲）發(fā)病率高，而早診率低。

　　早期直腸癌治療：手術(shù)創(chuàng)傷對比功能保護

　　通過今年ASCOGI會議上展示的一個病例，鄧艷紅教授點評了目前美國國立綜合癌癥（NCCN）指南（v2.2017）對于早期直腸癌的治療選擇：對于T1-2，N0的早期直腸癌患者，初始治療可選擇經(jīng)肛門切除或經(jīng)腹部手術(shù)。

　　局部切除術(shù)（LE）和全直腸系膜切除術(shù)（TME）究竟孰優(yōu)孰劣？

　　TME并發(fā)癥情況如下：院內(nèi)死亡率1%~5%、吻合口漏12%、會陰傷口感染37%，30天內(nèi)二次返院率20%、腸梗阻/疝15%、小便困難39%、性功能障礙29-45%，排便問題38%、永久性造口30%。局部切除后再進行TME也面臨困難，因為局部切除會損壞系膜平面，尤其是位于前壁的腫瘤。而且對于極低位的患者則喪失了保留括約肌的機會。

　　對于早期直腸癌，局部切除術(shù)后行放化療的相關(guān)研究較少。目前較為有代表性的是CALGB8984試驗（前瞻性Ⅱ期），該研究是在既往術(shù)后單純放療研究發(fā)現(xiàn)T1局部切除手術(shù)后放療并未增加局控獲益的基礎(chǔ)上，觀察T2患者術(shù)后輔助治療是否獲益。該研究共有110名患者入組，其中59例T1患者僅行局部切除，51名T2患者局部切除聯(lián)合輔助放化療，通過10年隨訪發(fā)現(xiàn)兩組局部復(fù)發(fā)率分別為8%和18%、遠處轉(zhuǎn)移率為5%和12%、DFS為75%和64%、OS為84%和66%。該試驗提示局部切除術(shù)后聯(lián)合輔助放化療，對T2的腫瘤仍有較高的局部復(fù)發(fā)率，并影響生存。

　　結(jié)合前面的論述，目前對于早期直腸癌局部切除術(shù)后選擇單純放療或放化療均沒有顯示獲益，因此還需要尋找更合適的治療模式。

　　那LE前進行放化療又會怎么樣呢？這種策略的優(yōu)點是治療劑量更足，縮小腫瘤降期甚至CR，腫瘤種植的可能性低，缺點是無法知道準確分期，而且治療后會導(dǎo)致傷口更難愈合。ACOSOGZ6041研究曾經(jīng)做出過探索，旨在評估T3N0期直腸癌患者接受新輔助化放療后行局部切除的轉(zhuǎn)歸，然而由于同步化放療的毒性作用，患者失去了接受局部切除的機會，該研究提前結(jié)束。隨訪4.2年的結(jié)果顯示，3級及以上并發(fā)癥發(fā)生率：直腸痛8%、出血4%、感染3%、尿儲留3%、大便失禁1%；永久性造口（3）%；pCR率50%；轉(zhuǎn)歸方面：局部復(fù)發(fā)率7%，遠處轉(zhuǎn)移率7%。今年ASCOGI會議上國際Watch&Wait數(shù)據(jù)庫匯報了最新的數(shù)據(jù)更新，該數(shù)據(jù)庫納入了來自11個國家35家機構(gòu)的802例早期直腸癌患者，其中679例獲得治療后cCR，其局部復(fù)發(fā)率為28%，3年無遠處轉(zhuǎn)移生存率為92%。

　　局部進展期直腸癌治療

　?。?）術(shù)前治療的多樣性

　　局部進展期治療方式的選擇和優(yōu)化是目前全球研究的熱點，目前在探索的治療模式有放療前（誘導(dǎo)化療）、放療后（鞏固化療）、放療同時（同步化療）和去放療（單純化療）；藥物方案可有單藥、雙藥、三藥甚至聯(lián)合靶向治療。

　?。?）中期直腸癌術(shù)前治療的局限性

　　目前指南推薦4個月內(nèi)接受放療（化療增敏）+手術(shù)的治療模式，后續(xù)予全量化療，但全量化療開始時間晚，遠處轉(zhuǎn)移率并沒有降低，而且放療顯著增加了肛門功能不良的發(fā)生率。

　　為此我們做出探索，開展了一項比較mFOLFOX6聯(lián)合或不聯(lián)合放療新輔助治療局部進展期直腸癌的多中心隨機對照臨床研究（FOWARC），研究結(jié)果發(fā)表在《臨床腫瘤學(xué)雜志》（JClinOncol）（IF20.982）。

　　FOWARC研究結(jié)果表明，與術(shù)前5-FU聯(lián)合放療相比，mFOLFOX6聯(lián)合同期新輔助放療患者的pCR率高，單純mFOLFOX6新輔助化療患者有相似顯著降期率，且毒性和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

　　在此基礎(chǔ)上，我們進一步開展了單臂Ⅱ期臨床研究（FORTUNE）探索局部進展期直腸癌mFOLFOXIRI方案單純化療，以及FOTAC全新輔助隊列研究，請大家拭目以待。