1.呼吸科常有這樣的病人，一個(gè)老年男性，考慮AECOPD，做個(gè)動(dòng)脈血?dú)庖豢?，pH7.26，PCO265mmHg，PO268mmHg（病人此時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），HCO3-27mmol/L，很明顯病人有2型呼吸衰竭，酸中毒，而且是呼吸性酸中毒，這時(shí)候需要補(bǔ)堿嗎？

　　顯然是不用的，患者呼酸是由于通氣不足引起CO2潴留所致，我們要做的保持呼吸道通暢、增強(qiáng)通氣量（包括使用支氣管舒張劑、鼓勵(lì)咳嗽排痰及必要時(shí)使用呼吸機(jī)支持），自然而然就能把多余的CO2排出去。此時(shí)補(bǔ)堿是得不償失的，補(bǔ)堿需慎重！

　　除了呼吸性酸中毒，我們還可能見到代謝性酸中毒。

　　2.假如一個(gè)老年肺炎患者，有2型糖尿病病史，收進(jìn)來做個(gè)動(dòng)脈血?dú)庖豢?，pH7.2，PCO229mmHg，HCO3-9mmol/L，PO265mmHg。患者也是酸中毒，代謝性酸中毒，這時(shí)候代酸的原因要分析，是肺炎、膿毒癥導(dǎo)致組織缺血缺氧、微循環(huán)障礙引起的乳酸性酸中毒，還是糖尿病酮癥酸中毒（DKA），或兩者皆有，或是其他？查個(gè)靜脈血糖，啊，28mmol/L，再查血酮體也是明顯升高的，考慮DKA。

　　病人是DKA！那么最最重要的治療應(yīng)該是補(bǔ)液恢復(fù)血容量（評估患者的血容量狀態(tài)）及胰島素治療，而絕對不是補(bǔ)堿！只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮，另外，補(bǔ)液的原則是“先快后慢、先鹽后糖”，如果患者本身心功能不全，那就更加要小心，反復(fù)評估容量狀態(tài)，如勤聽雙下肺濕羅音、留意頸靜脈有無充盈怒張，盯緊尿量等。還是那句話，不輕易補(bǔ)堿。

　　糖尿病酮癥酸中毒是由于酸性代謝產(chǎn)物增加引起，經(jīng)過充分補(bǔ)液擴(kuò)容及胰島素降糖治療后，酮體水平可下降，酸中毒可自行糾正。那到底什么時(shí)候才補(bǔ)堿？《內(nèi)科學(xué)》第八版指出：補(bǔ)堿指征為血中pH<7.1，HCO3-<5mmol/L。所以對于糖尿病酮癥酸中毒，沒必要對補(bǔ)堿念念不忘，很多人一看到pH7.2甚至7.3就條件反射性想到補(bǔ)堿（酸了，就補(bǔ)堿，錯(cuò)誤?。聦?shí)上，pH>7.2時(shí)心肌收縮力對兒茶酚胺的反應(yīng)性是夠用的，沒必要過于擔(dān)心。

　　3.再來一個(gè)老年肺炎患者，呼吸急促，既往有高血壓病史，查體：血壓102/64mmHg，心率108次/分，四肢皮膚濕冷，尿量少（具體未統(tǒng)計(jì)），神志還是清楚的，查動(dòng)脈血?dú)鈖H7.2，PCO229mmHg，HCO3-14mmol/L，PO255mmHg。

　　患者又是酸中毒，代謝性酸中毒，但我們估計(jì)這是乳酸性酸中毒，測血乳酸明顯升高（>4mmol/L），是由于機(jī)體組織灌注不足導(dǎo)致大量丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸而來的乳酸性酸中毒（A型乳酸性酸中毒），這時(shí)候的治療需要補(bǔ)堿嗎？

　　的確也不需要補(bǔ)堿，最起碼補(bǔ)堿絕對不是最需要考慮的。去除引起代謝性酸中毒的病因才是治療代酸的基本原則和主要措施，中國有句老話叫做“揚(yáng)湯止沸不如釜底抽薪”也是這個(gè)道理，病人代酸（沸騰了），我們拼命補(bǔ)堿（揚(yáng)湯）試圖中和是不明智的，最有效的辦法是去除病因（釜底抽薪）。所以在處理乳酸性酸中毒時(shí)，主要是糾正循環(huán)障礙、改善組織灌注（補(bǔ)液擴(kuò)容）、控制感染、供應(yīng)充足能量等。

　　上述肺炎患者，其實(shí)符合了重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，而且也可診斷為膿毒癥（2016版指南膿毒癥概念等同于既往嚴(yán)重膿毒癥概念），經(jīng)過容量狀態(tài)評估，是需要啟動(dòng)液體復(fù)蘇治療的，液體復(fù)蘇才是重頭戲，絕非補(bǔ)堿。除非pH很低，多低算很低？一般教科書認(rèn)為pH<7.2可能是適量補(bǔ)堿指征（這里不包括DKA，DKA補(bǔ)堿指征是pH<7.1），也有專著認(rèn)為pH>7.15都無需補(bǔ)堿。中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014版）認(rèn)為當(dāng)pH≥7.15時(shí)不建議使用碳酸氫鈉來改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。

　　上述三個(gè)病例，一個(gè)呼吸性酸中毒，一個(gè)糖尿病酮癥酸中毒，一個(gè)乳酸性酸中毒，均是我們臨床經(jīng)常遇到的（不局限于呼吸科），部分人條件反射性用到的補(bǔ)堿在這里都是不合適的。

　　為什么我們說補(bǔ)堿要慎重？

　　因?yàn)椋?/strong>