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酸中毒,補(bǔ)堿?可能錯(cuò)了!

2017-03-09 來源:醫(yī)脈通呼吸科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:顯然是不用的,患者呼酸是由于通氣不足引起CO2潴留所致,我們要做的保持呼吸道通暢、增強(qiáng)通氣量(包括使用支氣管舒張劑、鼓勵(lì)咳嗽排痰及必要時(shí)使用呼吸機(jī)支持),自然而然就能把多余的CO2排出去。

  1.呼吸科常有這樣的病人,一個(gè)老年男性,考慮AECOPD,做個(gè)動(dòng)脈血?dú)庖豢?,pH7.26,PCO265mmHg,PO268mmHg(病人此時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min),HCO3-27mmol/L,很明顯病人有2型呼吸衰竭,酸中毒,而且是呼吸性酸中毒,這時(shí)候需要補(bǔ)堿嗎?

  顯然是不用的,患者呼酸是由于通氣不足引起CO2潴留所致,我們要做的保持呼吸道通暢、增強(qiáng)通氣量(包括使用支氣管舒張劑、鼓勵(lì)咳嗽及必要時(shí)使用呼吸機(jī)支持),自然而然就能把多余的CO2排出去。此時(shí)補(bǔ)堿是得不償失的,補(bǔ)堿需慎重!

  除了呼吸性酸中毒,我們還可能見到代謝性酸中毒。

  2.假如一個(gè)老年肺炎患者,有2型糖尿病病史,收進(jìn)來做個(gè)動(dòng)脈血?dú)庖豢?,pH7.2,PCO229mmHg,HCO3-9mmol/L,PO265mmHg。患者也是酸中毒,代謝性酸中毒,這時(shí)候代酸的原因要分析,是肺炎、膿毒癥導(dǎo)致組織缺血缺氧、微循環(huán)障礙引起的乳酸性酸中毒,還是糖尿病酮癥酸中毒(DKA),或兩者皆有,或是其他?查個(gè)靜脈血糖,啊,28mmol/L,再查血酮體也是明顯升高的,考慮DKA。

  病人是DKA!那么最最重要的治療應(yīng)該是補(bǔ)液恢復(fù)血容量(評估患者的血容量狀態(tài))及胰島素治療,而絕對不是補(bǔ)堿!只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后,胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮,另外,補(bǔ)液的原則是“先快后慢、先鹽后糖”,如果患者本身心功能不全,那就更加要小心,反復(fù)評估容量狀態(tài),如勤聽雙下肺濕羅音、留意頸靜脈有無充盈怒張,盯緊尿量等。還是那句話,不輕易補(bǔ)堿。

  糖尿病酮癥酸中毒是由于酸性代謝產(chǎn)物增加引起,經(jīng)過充分補(bǔ)液擴(kuò)容及胰島素降糖治療后,酮體水平可下降,酸中毒可自行糾正。那到底什么時(shí)候才補(bǔ)堿?《內(nèi)科學(xué)》第八版指出:補(bǔ)堿指征為血中pH<7.1,HCO3-<5mmol/L。所以對于糖尿病酮癥酸中毒,沒必要對補(bǔ)堿念念不忘,很多人一看到pH7.2甚至7.3就條件反射性想到補(bǔ)堿(酸了,就補(bǔ)堿,錯(cuò)誤?。聦?shí)上,pH>7.2時(shí)心肌收縮力對兒茶酚胺的反應(yīng)性是夠用的,沒必要過于擔(dān)心。

  3.再來一個(gè)老年肺炎患者,呼吸急促,既往有高血壓病史,查體:血壓102/64mmHg,心率108次/分,四肢皮膚濕冷,尿量少(具體未統(tǒng)計(jì)),神志還是清楚的,查動(dòng)脈血?dú)鈖H7.2,PCO229mmHg,HCO3-14mmol/L,PO255mmHg。

  患者又是酸中毒,代謝性酸中毒,但我們估計(jì)這是乳酸性酸中毒,測血乳酸明顯升高(>4mmol/L),是由于機(jī)體組織灌注不足導(dǎo)致大量丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸而來的乳酸性酸中毒(A型乳酸性酸中毒),這時(shí)候的治療需要補(bǔ)堿嗎?

  的確也不需要補(bǔ)堿,最起碼補(bǔ)堿絕對不是最需要考慮的。去除引起代謝性酸中毒的病因才是治療代酸的基本原則和主要措施,中國有句老話叫做“揚(yáng)湯止沸不如釜底抽薪”也是這個(gè)道理,病人代酸(沸騰了),我們拼命補(bǔ)堿(揚(yáng)湯)試圖中和是不明智的,最有效的辦法是去除病因(釜底抽薪)。所以在處理乳酸性酸中毒時(shí),主要是糾正循環(huán)障礙、改善組織灌注(補(bǔ)液擴(kuò)容)、控制感染、供應(yīng)充足能量等。

  上述肺炎患者,其實(shí)符合了重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn),而且也可診斷為膿毒癥(2016版指南膿毒癥概念等同于既往嚴(yán)重膿毒癥概念),經(jīng)過容量狀態(tài)評估,是需要啟動(dòng)液體復(fù)蘇治療的,液體復(fù)蘇才是重頭戲,絕非補(bǔ)堿。除非pH很低,多低算很低?一般教科書認(rèn)為pH<7.2可能是適量補(bǔ)堿指征(這里不包括DKA,DKA補(bǔ)堿指征是pH<7.1),也有專著認(rèn)為pH>7.15都無需補(bǔ)堿。中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014版)認(rèn)為當(dāng)pH≥7.15時(shí)不建議使用碳酸氫鈉來改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。

  上述三個(gè)病例,一個(gè)呼吸性酸中毒,一個(gè)糖尿病酮癥酸中毒,一個(gè)乳酸性酸中毒,均是我們臨床經(jīng)常遇到的(不局限于呼吸科),部分人條件反射性用到的補(bǔ)堿在這里都是不合適的。

  為什么我們說補(bǔ)堿要慎重?

  因?yàn)椋?/strong>

  1)過量碳酸氫鈉(補(bǔ)堿常用的就是靜脈使用碳酸氫鈉針)注射可導(dǎo)致大量容量負(fù)荷,可能增加心臟負(fù)荷,另外高濃度的NaHCO3有時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常;

  2)NaHCO3注射可能導(dǎo)致高滲透壓血癥,可加劇中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;

  3)補(bǔ)堿過快糾正酸中毒容易導(dǎo)致低鈣血癥,產(chǎn)生手足抽搐;

  4)NaHCO3可使鉀離子從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi),產(chǎn)生低鉀血癥(所以治療高鉀血癥時(shí)用NaHCO3也是可以的);

  5)補(bǔ)堿不當(dāng)可導(dǎo)致腦水腫。

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