育齡期女性是癲癇的高發(fā)人群，抗癲癇藥物又會對患者的生育造成影響。此外，一旦癲癇患者妊娠，妊娠期和哺乳期的用藥同樣需要注意很多問題。正值婦女節(jié)，小編借此機會，對這一特殊人群的治療要點進行介紹。

　　第一階段——育齡期

　　癲癇對內(nèi)分泌和生殖有哪些影響？

　　對于育齡期的女性癲癇患者而言，保證其正常的生育能力是一個需要重視的問題。然而，即使患者并沒有處于妊娠狀態(tài)，抗癲癇藥物以及癲癇這種疾病本身都會對患者造成影響。

　　傳統(tǒng)觀念認為，女性癲癇患者生育能力低于普通人群，這可能是癲癇發(fā)作干擾下丘腦-垂體-性腺軸，導致月經(jīng)周期紊亂，性激素分泌異常所致。不僅如此，有研究報道稱，女性癲癇患者可能會出現(xiàn)與月經(jīng)周期相關的發(fā)作模式，這種癲癇被稱為“月經(jīng)性癲癇”。

　　既往有報道稱，抗癲癇藥物本身也會導致多囊卵巢綜合征這類疾病的發(fā)生，藥物引起的體重增加也是發(fā)生多囊卵巢綜合征的一個重要危險因素。對于有生育問題或月經(jīng)紊亂的癲癇女性，盡早進行內(nèi)分泌、B超等檢查是很有必要的。

　　由于癲癇女性患者孕期存在一定風險，有些患者可能會選擇避孕，然而抗癲癇藥物本身與避孕藥也存在相互作用。P450同工酶誘導劑（如托吡酯、卡馬西平等）可增加避孕藥代謝，導致避孕失敗。此外，常見的抗癲癇藥如卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸等藥物均有致畸的報道，這也使癲癇女性患者面臨著兩難的境地。

　　育齡期女性推薦用藥

　　生育前選擇最佳個體化治療方案是育齡期女性癲癇治療的重要內(nèi)容。指南推薦以最小劑量單藥控制癲癇，使用多藥治療或者大劑量單藥治療的患者應盡可能在妊娠前6個月調藥。

　　英國和美國登記中心的統(tǒng)計結果顯示，在育齡期女性這一群體中，拉莫三嗪的使用率有逐年上升趨勢，我國專家也有建議，將拉莫三嗪為育齡期女性患者首選藥物之一。丙戊酸鈉在某些類型的癲癇發(fā)作中雖然可以更好地控制病情，但其對育齡期女性患者的生殖系統(tǒng)具有較大影響，致畸效應強。對于已育、無生育愿望的患者，丙戊酸鈉可以考慮。

　　此外，左乙拉西坦在國外應用較廣，致畸率較丙戊酸鈉更低，在某些情況下可以作為丙戊酸鈉的替代。不過，國內(nèi)左乙拉西坦的應用現(xiàn)狀尚不太理想，但在育齡期癲癇患者的藥物治療方面，應用前景值得期待。

　　育齡期女性的癲癇治療需要在生育愿望和控制發(fā)作中找尋平衡。無論如何，對于患者而言，與抗癲癇藥物對育齡期女性的危害相比，未控制的癲癇發(fā)作和不合理用藥危害更大。對于這一人群，醫(yī)生應當全面考慮、慎重選擇抗癲癇藥物。

　　第二階段——妊娠期

　　癲癇控制：勢在必得

　　女性癲癇患者妊娠期間的病死率遠高于非妊娠期，為普通人群的10倍。據(jù)文獻報道，妊娠期20%～30%的患者癲癇發(fā)作可能加重，20%～30%有所改善，40%～50%沒有變化。無論是否繼續(xù)服藥，或癲癇發(fā)作是否已經(jīng)得到控制，單純性或復雜部分性發(fā)作的患者在妊娠第2～3個月及第6個月容易再發(fā)，而全面性癲癇在前3個月容易再發(fā)。因此，盡管抗癲癇藥物對胎兒存在一定的致畸風險，但對于決定懷孕的癲癇患者，必須避免妊娠期間的癲癇發(fā)作。

　　病例研究證明，妊娠期癲癇患者死亡病例的發(fā)生多與突然停藥或服藥依從性差有關。美國神經(jīng)病學會建議，在懷孕期間給予癲癇患者充分的治療，并建議只有多方面條件均證明患者在孕期不會出現(xiàn)癲癇發(fā)作的情況下，才可以停止用藥。事實上，雖然妊娠可能增加癲癇發(fā)作，也可能發(fā)生胎兒畸形的風險，但多數(shù)患者通過?？漆t(yī)生的指導，在癲癇控制較好后可以正常妊娠和分娩。

　　孕期用藥注意事項

　　如果癲癇患者在懷孕后仍需繼續(xù)用藥，應該遵循最基本的治療原則，即選擇對病情最有效且耐受性最好的藥物。如前所述，在病情允許的情況下，盡可能使用低劑量單藥治療，或盡量減少用藥的種類，將致畸率高的藥物換成較安全的藥物。如果患者已經(jīng)妊娠，就不再主張調藥。

　　許多抗癲癇藥物在妊娠期間藥代動力學會發(fā)生變化。美國神經(jīng)病學會建議，對服用拉莫三嗪、卡馬西平和苯妥英的患者，妊娠期間應進行血藥濃度監(jiān)測；對服用左乙拉西坦和奧卡西平者，妊娠期間可考慮進行監(jiān)測。在孕前、孕后每隔12周，孕期最后4周及分娩后8～12周，每4周檢測一次抗癲癇藥的血藥濃度，從而更好地控制癲癇發(fā)作。

　　如果患者已有2年以上無癲癇發(fā)作，可以考慮逐漸停藥，但還應綜合考慮其他因素，如年齡、發(fā)作類型及次數(shù)等。是否逐漸停止用藥應該始終遵循普通癲癇患者停止用藥的基本原則，主要決定于患者愿意承受怎樣的風險，包括停藥帶來的癲癇癥狀惡化，以及癲癇發(fā)作對母嬰帶來的其他傷害。

　　第三階段——哺乳期

　　根據(jù)我國妊娠期女性抗癲癇藥物應用中國專家共識所述，女性癲癇患者在產(chǎn)后應當繼續(xù)服用抗癲癇藥物，對于妊娠期間用藥有增加的患者，建議在產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)，逐漸調整至妊娠前水平。

　　與患者自身的用藥問題相比，哺乳期的女性癲癇患者更多關注的是母乳喂養(yǎng)的問題。母乳喂養(yǎng)對于母親和嬰兒的益處是毋庸置疑的，事實上研究發(fā)現(xiàn)，對于處于哺乳期的癲癇患者，母乳喂養(yǎng)的益處大于抗癲癇藥物對嬰兒帶來的不良反應，美國神經(jīng)病學學會也沒有禁止服用抗癲癇藥物的母親進行哺乳。因此即使母親是癲癇患者，產(chǎn)后仍然應當鼓勵母乳喂養(yǎng)。

　　不過，抗癲癇藥物均可以通過乳汁排泄，盡管哺乳期間可以安全服用抗癲癇藥物，但應時刻提醒患者關注嬰兒的行為、睡眠、喂養(yǎng)方式和嬰兒生長情況，尤其是在產(chǎn)后2個月內(nèi)?？拱d癇藥物給嬰兒帶來的風險可能包括皮疹、肝功能異常，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，如昏睡、吮吸無力和喂養(yǎng)減少等。為此，有研究者對哺乳期抗癲癇藥物的安全性進行了分層：

　　總之，多數(shù)抗癲癇藥物在哺乳期應用是安全的，而一些藥物由于易在嬰兒體內(nèi)蓄積等原因而存在一定風險，但即使如此，在密切監(jiān)測嬰兒狀態(tài)及相關指標的前提下，仍然可以進行母乳喂養(yǎng)。

　　小結

　　女性癲癇患者作為一個特殊群體，無論是受孕前的用藥、妊娠期間劑量調整還是產(chǎn)后哺乳，均需要給予其更多關注。臨床醫(yī)生應當與患者進行充分溝通，對抗癲癇藥物的使用風險進行準確評估，從而給予患者合理的用藥指導與處理。