近年，種植美學(xué)并發(fā)癥受到廣大口腔醫(yī)師的關(guān)注，口腔醫(yī)師聚焦于美學(xué)風(fēng)險的定義、發(fā)生率、發(fā)生的原因、修復(fù)學(xué)治療理念以及預(yù)防的辦法。在2016年12月的ITI中國年會上，Belser教授從修復(fù)角度介紹了美學(xué)并發(fā)癥的處理，展示了多種出現(xiàn)美學(xué)并發(fā)癥的病例、相關(guān)處理方法及治療理念，他介紹了通過結(jié)合牙周手術(shù)、修復(fù)飾瓷等多學(xué)科聯(lián)合的方法處理相應(yīng)的種植后美學(xué)并發(fā)癥，他也同時強調(diào)，治療前詳盡地評估患者情況、預(yù)測未來可能發(fā)生的并發(fā)癥、有效避免或降低美學(xué)風(fēng)險是醫(yī)師最應(yīng)該重視的問題與努力的方向。

　　UrsBelser教授，口腔醫(yī)學(xué)博士（DMD），教授，國際口腔種植學(xué)會（ITI）榮譽專家。《種植學(xué)論壇》（ForumImplantol）雜志主編。目前就任于瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)牙學(xué)院，任瑞士伯爾尼大學(xué)的客座教授。研究主要涉及牙種植學(xué)，特別是在美學(xué)區(qū)種植的研究以及CAD/CAM在種植治療中的運用。Belser教授對于全瓷材料和牙科粘接方面也有深入的研究。

　　種植修復(fù)目標(biāo)

　　種植修復(fù)的目標(biāo)包括：①保證種植體周圍有健康的軟組織；②避免鄰間隙“黑三角”的產(chǎn)生；③修復(fù)體外形的輪廓、突點、頸部扇貝形態(tài)協(xié)調(diào)；④牙冠長軸的長度和三維形態(tài)平衡，長寬比適度。軟組織最終會影響牙冠形態(tài)的變化，修復(fù)最終的目的是讓修復(fù)體變得更加自然。

　　修復(fù)治療要考慮天然牙列正常、和諧的排列，尤其要注意牙冠的長度。修復(fù)治療不僅是植入種植體，也是在改變整個牙列的美學(xué)效果，因此在采取一系列不可逆的修復(fù)治療之前，醫(yī)師需要和患者進行較為詳細(xì)的討論，必須要讓患者對治療計劃滿意。

　　在進行種植修復(fù)的時候，尤其在美學(xué)區(qū)時，有以下幾點非常重要：①鄰間隙齦乳頭的封閉情況；②牙齦最高點位置的分布；③修復(fù)體的牙體形態(tài)、長寬比需要達(dá)到一個合適的比例。

　　團隊合作非常重要，是種植修復(fù)的核心要素之一。在患者初診的時候，醫(yī)師會發(fā)現(xiàn)各式各樣的問題，因此需要多個學(xué)科聯(lián)合進行處理，醫(yī)師們可以組織學(xué)習(xí)俱樂部或進行會診討論，這樣會使病例最終呈現(xiàn)更佳的效果。

　　前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)

　　種植專家布瑟（Buser）教授課題組對20例患者采用早期種植植入加同期輪廓增量技術(shù)，可以獲得短期（1~3年）、中期（6年）、長期（10年）的可靠美學(xué)效果，結(jié)果顯示紅色美學(xué)指數(shù)沒有發(fā)生明確的變化，即頰側(cè)的軟組織沒有發(fā)生明顯的退縮，達(dá)到了治療最終的目標(biāo)。

　　但是，很多患者在修復(fù)后1~6年時，由于牙冠發(fā)生輕微移動，會發(fā)生種植牙牙冠切端高度降低的現(xiàn)象，但其鄰間齦乳頭一般能得到良好的充盈。有些學(xué)者將上述移動稱之為間進性的頜骨生長引起的牙列進行性變化。牙冠切端降低發(fā)生率小于10%，且多出現(xiàn)在長面型患者美學(xué)區(qū)中切牙植入后（在尖牙或側(cè)切牙位置肉眼較難分辨）。這一現(xiàn)象帶給我們的提示是：①種植治療總體上是一個較成熟的修復(fù)方式；②上部修復(fù)體結(jié)構(gòu)在多年后可能需要進行微調(diào)或者更換；③應(yīng)更傾向選擇螺絲固位的種植修復(fù)方式；④如果有其他更好的修復(fù)方案，如粘接橋等方法，可考慮暫緩種植修復(fù)。另外，仍需要進一步大樣本量的研究來觀察此種現(xiàn)象。

　　垂直向軟硬組織缺損

　　有些患者會發(fā)生垂直向的嚴(yán)重骨量缺損，對于這類患者，并沒有一個公認(rèn)的臨床路徑。對于多顆牙缺失的患者，可以考慮選用牙齦瓷進行遮擋，但對于單顆牙缺失該方法不適用。

　　在術(shù)前要進行非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘L(fēng)險評估，并告知患者在治療后可能發(fā)生牙齦退縮。醫(yī)師要尊重自然的規(guī)律，在垂直方向上并沒有辦法恢復(fù)其骨量，而只能采用并不是非常理想的方法來恢復(fù)其協(xié)調(diào)性，而通過這些辦法是無法重建其牙齦乳頭的，這時如果使用牙齦瓷，在人與人正常交流距離下，會非常明顯地顯現(xiàn)出美學(xué)修復(fù)上的失敗。如果兩枚修復(fù)體聯(lián)合在一起時，使用牙齦瓷遮色會出現(xiàn)另外一個問題，即口腔自潔功能的喪失，這種連冠修復(fù)也可能會造成其他的并發(fā)癥。

　　種植美學(xué)并發(fā)癥的處理

　　病例一：中切牙過渡修復(fù)后頰側(cè)軟組織不足

　　患者完成兩顆中切牙過渡修復(fù)體制作后，修復(fù)體近中頰側(cè)中1/3發(fā)生牙齦退縮。

　　修復(fù)學(xué)處理Belser教授與牙周學(xué)教授進行討論后，對修復(fù)體進行拋光和部分磨除，以保留將來進行膜齦手術(shù)時供牙齦增長的空間；在修復(fù)體頰側(cè)中1/3部分進行調(diào)整，從而在膜齦手術(shù)后得以恢復(fù)牙齦乳頭正常高度。

　　牙周學(xué)處理牙周教授從腭側(cè)取全厚結(jié)締組織瓣，結(jié)合隧道技術(shù)，恢復(fù)修復(fù)體頰側(cè)牙頸部1/3處牙齦形態(tài)。在進行膜齦手術(shù)植入結(jié)締組織之后，軟組織得到一定程度的恢復(fù)，側(cè)切牙近中區(qū)域得到了充盈。

　　修復(fù)學(xué)處理Belser教授采用純鈦基臺，一段式螺絲直接固位的修復(fù)方式。在制作過程中，對牙體的頸部形態(tài)進行相對平緩的修飾，同時根據(jù)需要牙齦塑形的量進行頸部的增厚，保證合適的頸部輪廓。為了消除粘接劑殘余的可能，可采用一段式螺絲直接固位，粘接基臺與冠。

　　治療結(jié)果術(shù)后患者對牙齦輪廓形態(tài)仍存在顧慮，而該牙齦形態(tài)在幾周之后會有明顯的改變。

　　小結(jié)本病例強調(diào)種植體植入位點的正確性和頰側(cè)骨板的厚度、穩(wěn)定性。

　　病例二：過渡性螺絲固位修復(fù)后“黑三角”問題

　　患者在過渡性螺絲固位修復(fù)完成后，鄰間隙形成一個非常大的“黑三角”，但種植修復(fù)體和天然牙比較協(xié)調(diào)，種植體較穩(wěn)定。

　　修復(fù)學(xué)處理技工室完成的過渡性修復(fù)體，完全復(fù)制了鄰牙的輪廓形態(tài)。Belser教授與牙周教授進行溝通，牙周教授表示需要盡可能地磨除過渡性修復(fù)體牙頸部過多的材料，在磨除并拋光后戴入。

　　牙周學(xué)處理牙周教授使用膜齦手術(shù)、冠延長術(shù)、結(jié)締組織瓣移植術(shù)確保結(jié)締組織的豐滿，改善術(shù)后牙齦乳頭充盈情況。

　　治療結(jié)果牙周手術(shù)后“黑三角”得到改善，在1~2年后，預(yù)期會得到更好的牙齦乳頭充盈。

　　小結(jié)在種植體植入之前，要分析考慮到種植體周圍軟組織的缺損和退縮，因為如果在修復(fù)階段解決此問題，留給醫(yī)師的備選方案會非常少。

　　病例三：上前牙兩顆相鄰骨水平種植體，伴明顯骨吸收

　　患者兩枚相鄰骨水平種植體距離非常近，使用粘接固位的方式進行修復(fù)，兩枚種植體的長度有巨大的差異，且患者為高笑線，患者對修復(fù)結(jié)果非常不滿意，強烈要求改善。

　　外科學(xué)建議Buser教授觀察到兩枚種植體在鄰牙區(qū)中間偏上位置發(fā)生了明顯的骨吸收，并分析可能會進一步發(fā)生頰側(cè)骨板的吸收。

　　修復(fù)學(xué)處理Belser教授跟Buser教授討論后，決定做如下處理：拆除上部修復(fù)體（冠+基臺），使用一個非常小的覆蓋螺絲進行覆蓋，并制作暫時性過渡義齒，使種植體頸部軟組織得到愈合，鄰間軟組織得到進一步的恢復(fù)。在過渡性修復(fù)體上使用牙齦瓷進行模擬和遮色。

　　外科學(xué)處理Buser教授決定更改修復(fù)方案，由兩顆種植體支持的單冠修復(fù)，變?yōu)橐活w種植體支持的單端橋修復(fù)。

　　治療結(jié)果中切牙之間的牙齦乳頭充盈是很難的，尤其在骨組織已經(jīng)被破壞的情況下，因此要明確告知患者不要預(yù)期過高。觀察修復(fù)體試戴后，對比術(shù)前，并沒有達(dá)到完美的遮掩效果，但通過牙齦瓷的掩飾可以讓患者得到更好的微笑面型，患者較為滿意。

　　小結(jié)如果此病例在早期植入時，術(shù)者能夠按照Buser教授的理念，即只植入一枚種植體，或許能避免上述風(fēng)險。此病例提示，一旦發(fā)生了種植體美學(xué)區(qū)的并發(fā)癥，醫(yī)師采取的補救性治療措施都是非常復(fù)雜和高風(fēng)險的，并且最終效果往往不盡人意。

　　病例四：上前牙區(qū)兩顆相鄰種植單冠修復(fù)，牙冠存在較大高度差

　　患者上前牙區(qū)存在兩枚臨近的種植體和兩枚過大的修復(fù)體，兩枚中切牙牙齦頸部高度不一致，存在巨大的高度差。X線片顯示兩枚種植體均已形成骨結(jié)合，其中一個長種植體根端達(dá)鼻底。

　　外科學(xué)建議按照Buser教授的理念，這枚種植體應(yīng)該拔除，但考慮到該病例植入位置過深，拔除難度較大，且顧及患者個人意愿，最終決定保留該種植體。

　　修復(fù)學(xué)處理Belser教授先制作診斷飾面（mock-up）進行口內(nèi)評估，以確定最終治療結(jié)果。采用遮掩式修復(fù)的方式來修正該植入長軸錯誤的種植體，在過渡區(qū)使用牙齦瓷進行過渡和遮色。右側(cè)切牙齦牙合距離過高，故對側(cè)切牙和尖牙進行冠延長，以實現(xiàn)與中切牙高度和諧。

　　治療結(jié)果該病例牙齦瓷彌補了牙齦乳頭和軟組織的缺損，從不同角度觀察修復(fù)結(jié)果良好，患者滿意。

　　病例五：12-22連續(xù)缺損，伴嚴(yán)重垂直向軟硬組織缺損

　　患者因外傷導(dǎo)致兩顆中切牙缺失后，植入兩枚種植體。右側(cè)種植體發(fā)生嚴(yán)重的感染，并累及側(cè)切牙，對側(cè)側(cè)切牙也存在根尖感染，左側(cè)種植體牙冠頸部發(fā)生軟組織退縮。

　　外科學(xué)處理按照Buser教授的理念，該種植體及兩側(cè)側(cè)切牙應(yīng)拔除。種植體及牙拔除后進行自體骨Onlay植骨，6個月后在兩側(cè)側(cè)切牙的位置植入兩枚種植體。

　　修復(fù)學(xué)處理如果技師不對缺損部分進行牙齦遮色，會形成較大的“黑三角”，如果僅通過調(diào)整牙冠長度來彌補垂直向軟硬組織缺損，牙冠的長寬比會非常不協(xié)調(diào)。要依據(jù)粉色人工美學(xué)的理念，根據(jù)牙體長軸的形態(tài)來選擇合適的橋體結(jié)構(gòu)以及相鄰牙齦乳頭的結(jié)構(gòu)。Belser教授對最終修復(fù)體進行磨改，對牙冠的長度、高度進行縮減，并對過渡區(qū)進行牙齦瓷的修飾，由于笑線的位置，修飾部分不會顯示。

　　治療結(jié)果患者每天都用牙線進行清潔，口腔衛(wèi)生維護良好，從而保證了軟組織的穩(wěn)定。

　　小結(jié)該病例采用兩枚窄頸種植體支撐4個單位修復(fù)體結(jié)構(gòu)，是完全可行的，應(yīng)推薦其成為一種標(biāo)準(zhǔn)的治療程序。這種修復(fù)方式可在鄰牙的軟組織支撐和美學(xué)效果之間獲得平衡，較好地控制美學(xué)風(fēng)險。

　　病例六：13~21缺損，伴嚴(yán)重垂直向軟硬組織缺損

　　患者被取出3枚種植體，并被拔除一顆天然牙。

　　外科學(xué)處理通過骨增量技術(shù)恢復(fù)水平向骨缺損。重新植入植體時，植入位點選擇在13及11位點，避免在前牙區(qū)相鄰位點植入植體。

　　修復(fù)學(xué)處理Belser教授通過牙齦瓷修復(fù)部分軟組織缺損，彌補垂直向骨缺損。

　　小結(jié)在進行合理的治療后，牙齦瓷修復(fù)軟組織缺損的效果非?？捎^，避免了垂直向的骨增量技術(shù)、Onlay植骨等復(fù)雜的外科操作?？傊?，牙齦瓷是一種簡單且可以預(yù)期的治療方案。

　　結(jié)語

　　縱觀Belser教授的整場講座，其在處理美學(xué)并發(fā)癥的觀點可做如下總結(jié)：

　?、僖驗槿梭w復(fù)雜的生物學(xué)變化難以預(yù)計，種植體的并發(fā)癥不可避免，其中一些并發(fā)癥是可以被接受和原諒的。但部分并發(fā)癥是可以避免的（如由醫(yī)師過于自信、臨床技能不足、粗心大意等原因造成的醫(yī)源性并發(fā)癥），因此在術(shù)前設(shè)計和實施臨床計劃時要格外謹(jǐn)慎，避免醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生；

　?、趯τ谇把烂缹W(xué)區(qū)種植，早期種植體植入是一個已經(jīng)得到驗證的可靠治療方案，通過同期的輪廓骨增量技術(shù)和牙槽嵴位點保存技術(shù)可達(dá)到良好的軟組織美學(xué)修復(fù)效果；植體的平臺轉(zhuǎn)移技術(shù)也可達(dá)到良好的美學(xué)效果；

　?、蹖τ谇把绤^(qū)（尤其上頜前牙區(qū)）多顆牙缺失橋體的設(shè)計，應(yīng)盡可能減少種植體，合理設(shè)計種植位點；

　?、軐τ诖怪毕蚬侨睋p，牙齦瓷是一種最簡便、有效實現(xiàn)美學(xué)修復(fù)的方法；

　　⑤對于上頜的單牙缺失，一旦發(fā)生垂直向軟硬組織缺損的并發(fā)癥，可供選擇的治療方法較少，因此，需要全面的術(shù)前診斷及合理的替代治療方案（如粘接橋）。