近年,種植美學(xué)并發(fā)癥受到廣大口腔醫(yī)師的關(guān)注,口腔醫(yī)師聚焦于美學(xué)風(fēng)險的定義、發(fā)生率、發(fā)生的原因、修復(fù)學(xué)治療理念以及預(yù)防的辦法。在2016年12月的ITI中國年會上,Belser教授從修復(fù)角度介紹了美學(xué)并發(fā)癥的處理,展示了多種出現(xiàn)美學(xué)并發(fā)癥的病例、相關(guān)處理方法及治療理念,他介紹了通過結(jié)合牙周手術(shù)、修復(fù)飾瓷等多學(xué)科聯(lián)合的方法處理相應(yīng)的種植后美學(xué)并發(fā)癥,他也同時強調(diào),治療前詳盡地評估患者情況、預(yù)測未來可能發(fā)生的并發(fā)癥、有效避免或降低美學(xué)風(fēng)險是醫(yī)師最應(yīng)該重視的問題與努力的方向。
UrsBelser教授,口腔醫(yī)學(xué)博士(DMD),教授,國際口腔種植學(xué)會(ITI)榮譽專家。《種植學(xué)論壇》(ForumImplantol)雜志主編。目前就任于瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)牙學(xué)院,任瑞士伯爾尼大學(xué)的客座教授。研究主要涉及牙種植學(xué),特別是在美學(xué)區(qū)種植的研究以及CAD/CAM在種植治療中的運用。Belser教授對于全瓷材料和牙科粘接方面也有深入的研究。
種植修復(fù)目標(biāo)
種植修復(fù)的目標(biāo)包括:①保證種植體周圍有健康的軟組織;②避免鄰間隙“黑三角”的產(chǎn)生;③修復(fù)體外形的輪廓、突點、頸部扇貝形態(tài)協(xié)調(diào);④牙冠長軸的長度和三維形態(tài)平衡,長寬比適度。軟組織最終會影響牙冠形態(tài)的變化,修復(fù)最終的目的是讓修復(fù)體變得更加自然。
修復(fù)治療要考慮天然牙列正常、和諧的排列,尤其要注意牙冠的長度。修復(fù)治療不僅是植入種植體,也是在改變整個牙列的美學(xué)效果,因此在采取一系列不可逆的修復(fù)治療之前,醫(yī)師需要和患者進行較為詳細(xì)的討論,必須要讓患者對治療計劃滿意。
在進行種植修復(fù)的時候,尤其在美學(xué)區(qū)時,有以下幾點非常重要:①鄰間隙齦乳頭的封閉情況;②牙齦最高點位置的分布;③修復(fù)體的牙體形態(tài)、長寬比需要達(dá)到一個合適的比例。
團隊合作非常重要,是種植修復(fù)的核心要素之一。在患者初診的時候,醫(yī)師會發(fā)現(xiàn)各式各樣的問題,因此需要多個學(xué)科聯(lián)合進行處理,醫(yī)師們可以組織學(xué)習(xí)俱樂部或進行會診討論,這樣會使病例最終呈現(xiàn)更佳的效果。
前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)
種植專家布瑟(Buser)教授課題組對20例患者采用早期種植植入加同期輪廓增量技術(shù),可以獲得短期(1~3年)、中期(6年)、長期(10年)的可靠美學(xué)效果,結(jié)果顯示紅色美學(xué)指數(shù)沒有發(fā)生明確的變化,即頰側(cè)的軟組織沒有發(fā)生明顯的退縮,達(dá)到了治療最終的目標(biāo)。
但是,很多患者在修復(fù)后1~6年時,由于牙冠發(fā)生輕微移動,會發(fā)生種植牙牙冠切端高度降低的現(xiàn)象,但其鄰間齦乳頭一般能得到良好的充盈。有些學(xué)者將上述移動稱之為間進性的頜骨生長引起的牙列進行性變化。牙冠切端降低發(fā)生率小于10%,且多出現(xiàn)在長面型患者美學(xué)區(qū)中切牙植入后(在尖牙或側(cè)切牙位置肉眼較難分辨)。這一現(xiàn)象帶給我們的提示是:①種植治療總體上是一個較成熟的修復(fù)方式;②上部修復(fù)體結(jié)構(gòu)在多年后可能需要進行微調(diào)或者更換;③應(yīng)更傾向選擇螺絲固位的種植修復(fù)方式;④如果有其他更好的修復(fù)方案,如粘接橋等方法,可考慮暫緩種植修復(fù)。另外,仍需要進一步大樣本量的研究來觀察此種現(xiàn)象。
垂直向軟硬組織缺損
有些患者會發(fā)生垂直向的嚴(yán)重骨量缺損,對于這類患者,并沒有一個公認(rèn)的臨床路徑。對于多顆牙缺失的患者,可以考慮選用牙齦瓷進行遮擋,但對于單顆牙缺失該方法不適用。
在術(shù)前要進行非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘L(fēng)險評估,并告知患者在治療后可能發(fā)生牙齦退縮。醫(yī)師要尊重自然的規(guī)律,在垂直方向上并沒有辦法恢復(fù)其骨量,而只能采用并不是非常理想的方法來恢復(fù)其協(xié)調(diào)性,而通過這些辦法是無法重建其牙齦乳頭的,這時如果使用牙齦瓷,在人與人正常交流距離下,會非常明顯地顯現(xiàn)出美學(xué)修復(fù)上的失敗。如果兩枚修復(fù)體聯(lián)合在一起時,使用牙齦瓷遮色會出現(xiàn)另外一個問題,即口腔自潔功能的喪失,這種連冠修復(fù)也可能會造成其他的并發(fā)癥。
種植美學(xué)并發(fā)癥的處理
病例一:中切牙過渡修復(fù)后頰側(cè)軟組織不足
患者完成兩顆中切牙過渡修復(fù)體制作后,修復(fù)體近中頰側(cè)中1/3發(fā)生牙齦退縮。
修復(fù)學(xué)處理Belser教授與牙周學(xué)教授進行討論后,對修復(fù)體進行拋光和部分磨除,以保留將來進行膜齦手術(shù)時供牙齦增長的空間;在修復(fù)體頰側(cè)中1/3部分進行調(diào)整,從而在膜齦手術(shù)后得以恢復(fù)牙齦乳頭正常高度。
牙周學(xué)處理牙周教授從腭側(cè)取全厚結(jié)締組織瓣,結(jié)合隧道技術(shù),恢復(fù)修復(fù)體頰側(cè)牙頸部1/3處牙齦形態(tài)。在進行膜齦手術(shù)植入結(jié)締組織之后,軟組織得到一定程度的恢復(fù),側(cè)切牙近中區(qū)域得到了充盈。
修復(fù)學(xué)處理Belser教授采用純鈦基臺,一段式螺絲直接固位的修復(fù)方式。在制作過程中,對牙體的頸部形態(tài)進行相對平緩的修飾,同時根據(jù)需要牙齦塑形的量進行頸部的增厚,保證合適的頸部輪廓。為了消除粘接劑殘余的可能,可采用一段式螺絲直接固位,粘接基臺與冠。
治療結(jié)果術(shù)后患者對牙齦輪廓形態(tài)仍存在顧慮,而該牙齦形態(tài)在幾周之后會有明顯的改變。
小結(jié)本病例強調(diào)種植體植入位點的正確性和頰側(cè)骨板的厚度、穩(wěn)定性。
病例二:過渡性螺絲固位修復(fù)后“黑三角”問題
患者在過渡性螺絲固位修復(fù)完成后,鄰間隙形成一個非常大的“黑三角”,但種植修復(fù)體和天然牙比較協(xié)調(diào),種植體較穩(wěn)定。
修復(fù)學(xué)處理技工室完成的過渡性修復(fù)體,完全復(fù)制了鄰牙的輪廓形態(tài)。Belser教授與牙周教授進行溝通,牙周教授表示需要盡可能地磨除過渡性修復(fù)體牙頸部過多的材料,在磨除并拋光后戴入。
牙周學(xué)處理牙周教授使用膜齦手術(shù)、冠延長術(shù)、結(jié)締組織瓣移植術(shù)確保結(jié)締組織的豐滿,改善術(shù)后牙齦乳頭充盈情況。
治療結(jié)果牙周手術(shù)后“黑三角”得到改善,在1~2年后,預(yù)期會得到更好的牙齦乳頭充盈。
小結(jié)在種植體植入之前,要分析考慮到種植體周圍軟組織的缺損和退縮,因為如果在修復(fù)階段解決此問題,留給醫(yī)師的備選方案會非常少。
病例三:上前牙兩顆相鄰骨水平種植體,伴明顯骨吸收
患者兩枚相鄰骨水平種植體距離非常近,使用粘接固位的方式進行修復(fù),兩枚種植體的長度有巨大的差異,且患者為高笑線,患者對修復(fù)結(jié)果非常不滿意,強烈要求改善。
外科學(xué)建議Buser教授觀察到兩枚種植體在鄰牙區(qū)中間偏上位置發(fā)生了明顯的骨吸收,并分析可能會進一步發(fā)生頰側(cè)骨板的吸收。
修復(fù)學(xué)處理Belser教授跟Buser教授討論后,決定做如下處理:拆除上部修復(fù)體(冠+基臺),使用一個非常小的覆蓋螺絲進行覆蓋,并制作暫時性過渡義齒,使種植體頸部軟組織得到愈合,鄰間軟組織得到進一步的恢復(fù)。在過渡性修復(fù)體上使用牙齦瓷進行模擬和遮色。
外科學(xué)處理Buser教授決定更改修復(fù)方案,由兩顆種植體支持的單冠修復(fù),變?yōu)橐活w種植體支持的單端橋修復(fù)。
治療結(jié)果中切牙之間的牙齦乳頭充盈是很難的,尤其在骨組織已經(jīng)被破壞的情況下,因此要明確告知患者不要預(yù)期過高。觀察修復(fù)體試戴后,對比術(shù)前,并沒有達(dá)到完美的遮掩效果,但通過牙齦瓷的掩飾可以讓患者得到更好的微笑面型,患者較為滿意。
小結(jié)如果此病例在早期植入時,術(shù)者能夠按照Buser教授的理念,即只植入一枚種植體,或許能避免上述風(fēng)險。此病例提示,一旦發(fā)生了種植體美學(xué)區(qū)的并發(fā)癥,醫(yī)師采取的補救性治療措施都是非常復(fù)雜和高風(fēng)險的,并且最終效果往往不盡人意。
病例四:上前牙區(qū)兩顆相鄰種植單冠修復(fù),牙冠存在較大高度差
患者上前牙區(qū)存在兩枚臨近的種植體和兩枚過大的修復(fù)體,兩枚中切牙牙齦頸部高度不一致,存在巨大的高度差。X線片顯示兩枚種植體均已形成骨結(jié)合,其中一個長種植體根端達(dá)鼻底。
外科學(xué)建議按照Buser教授的理念,這枚種植體應(yīng)該拔除,但考慮到該病例植入位置過深,拔除難度較大,且顧及患者個人意愿,最終決定保留該種植體。
修復(fù)學(xué)處理Belser教授先制作診斷飾面(mock-up)進行口內(nèi)評估,以確定最終治療結(jié)果。采用遮掩式修復(fù)的方式來修正該植入長軸錯誤的種植體,在過渡區(qū)使用牙齦瓷進行過渡和遮色。右側(cè)切牙齦牙合距離過高,故對側(cè)切牙和尖牙進行冠延長,以實現(xiàn)與中切牙高度和諧。
治療結(jié)果該病例牙齦瓷彌補了牙齦乳頭和軟組織的缺損,從不同角度觀察修復(fù)結(jié)果良好,患者滿意。
病例五:12-22連續(xù)缺損,伴嚴(yán)重垂直向軟硬組織缺損
患者因外傷導(dǎo)致兩顆中切牙缺失后,植入兩枚種植體。右側(cè)種植體發(fā)生嚴(yán)重的感染,并累及側(cè)切牙,對側(cè)側(cè)切牙也存在根尖感染,左側(cè)種植體牙冠頸部發(fā)生軟組織退縮。
外科學(xué)處理按照Buser教授的理念,該種植體及兩側(cè)側(cè)切牙應(yīng)拔除。種植體及牙拔除后進行自體骨Onlay植骨,6個月后在兩側(cè)側(cè)切牙的位置植入兩枚種植體。
修復(fù)學(xué)處理如果技師不對缺損部分進行牙齦遮色,會形成較大的“黑三角”,如果僅通過調(diào)整牙冠長度來彌補垂直向軟硬組織缺損,牙冠的長寬比會非常不協(xié)調(diào)。要依據(jù)粉色人工美學(xué)的理念,根據(jù)牙體長軸的形態(tài)來選擇合適的橋體結(jié)構(gòu)以及相鄰牙齦乳頭的結(jié)構(gòu)。Belser教授對最終修復(fù)體進行磨改,對牙冠的長度、高度進行縮減,并對過渡區(qū)進行牙齦瓷的修飾,由于笑線的位置,修飾部分不會顯示。
治療結(jié)果患者每天都用牙線進行清潔,口腔衛(wèi)生維護良好,從而保證了軟組織的穩(wěn)定。
小結(jié)該病例采用兩枚窄頸種植體支撐4個單位修復(fù)體結(jié)構(gòu),是完全可行的,應(yīng)推薦其成為一種標(biāo)準(zhǔn)的治療程序。這種修復(fù)方式可在鄰牙的軟組織支撐和美學(xué)效果之間獲得平衡,較好地控制美學(xué)風(fēng)險。
病例六:13~21缺損,伴嚴(yán)重垂直向軟硬組織缺損
患者被取出3枚種植體,并被拔除一顆天然牙。
外科學(xué)處理通過骨增量技術(shù)恢復(fù)水平向骨缺損。重新植入植體時,植入位點選擇在13及11位點,避免在前牙區(qū)相鄰位點植入植體。
修復(fù)學(xué)處理Belser教授通過牙齦瓷修復(fù)部分軟組織缺損,彌補垂直向骨缺損。
小結(jié)在進行合理的治療后,牙齦瓷修復(fù)軟組織缺損的效果非??捎^,避免了垂直向的骨增量技術(shù)、Onlay植骨等復(fù)雜的外科操作??傊?,牙齦瓷是一種簡單且可以預(yù)期的治療方案。
結(jié)語
縱觀Belser教授的整場講座,其在處理美學(xué)并發(fā)癥的觀點可做如下總結(jié):
?、僖驗槿梭w復(fù)雜的生物學(xué)變化難以預(yù)計,種植體的并發(fā)癥不可避免,其中一些并發(fā)癥是可以被接受和原諒的。但部分并發(fā)癥是可以避免的(如由醫(yī)師過于自信、臨床技能不足、粗心大意等原因造成的醫(yī)源性并發(fā)癥),因此在術(shù)前設(shè)計和實施臨床計劃時要格外謹(jǐn)慎,避免醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生;
?、趯τ谇把烂缹W(xué)區(qū)種植,早期種植體植入是一個已經(jīng)得到驗證的可靠治療方案,通過同期的輪廓骨增量技術(shù)和牙槽嵴位點保存技術(shù)可達(dá)到良好的軟組織美學(xué)修復(fù)效果;植體的平臺轉(zhuǎn)移技術(shù)也可達(dá)到良好的美學(xué)效果;
?、蹖τ谇把绤^(qū)(尤其上頜前牙區(qū))多顆牙缺失橋體的設(shè)計,應(yīng)盡可能減少種植體,合理設(shè)計種植位點;
?、軐τ诖怪毕蚬侨睋p,牙齦瓷是一種最簡便、有效實現(xiàn)美學(xué)修復(fù)的方法;
⑤對于上頜的單牙缺失,一旦發(fā)生垂直向軟硬組織缺損的并發(fā)癥,可供選擇的治療方法較少,因此,需要全面的術(shù)前診斷及合理的替代治療方案(如粘接橋)。
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