日前，美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會（APA）新型生物標(biāo)記物及治療研究工作組理事會發(fā)布了《氯胺酮治療心境障礙專家共識》，研究于3月1日在線發(fā)表于JAMAPsychiatry（影響因子14.417）。以下為該共識的關(guān)鍵信息。

　　一、哪些患者適合使用氯胺酮？

　　氯胺酮治療精神障礙尚無明確適應(yīng)證，需要在考慮抑郁嚴(yán)重度、當(dāng)前發(fā)作時長、既往治療史及治療急迫性的基礎(chǔ)上權(quán)衡利弊。目前，針對不伴有精神病性特征的重性抑郁發(fā)作，氯胺酮治療獲益的證據(jù)最強(qiáng)。新證據(jù)顯示，通過重復(fù)給藥，氯胺酮的療效可持續(xù)至少數(shù)周。

　　除考慮診斷因素外，還應(yīng)充分評估患者的軀體、心理及社會因素，包括既往物質(zhì)使用史、精神病史及抗抑郁治療史等，這些因素均可改變氯胺酮治療的風(fēng)險收益比。強(qiáng)烈建議在基線進(jìn)行尿毒理學(xué)篩查，以判斷患者所報告的藥物使用史是否準(zhǔn)確。另外，建議簽署知情同意書。

　　二、醫(yī)師需要提前知道的

　　氯胺酮治療抑郁的通常用法為：40分鐘內(nèi)靜脈給予0.5mg/kg體重的氯胺酮。此時，患者體內(nèi)鹽酸氯胺酮的血藥峰值為70-200ng/mL，遠(yuǎn)低于外科麻醉時的2000-3000ng/mL，以及氯胺酮麻醉復(fù)醒時的500-1000ng/mL。

　　一項針對84名抑郁癥患者、共205次給藥的研究顯示，上述用法并不導(dǎo)致持久的軀體并發(fā)癥，對血氧飽和度也無顯著影響，但靜脈輸注過程中可能發(fā)生一過性的收縮壓（19.6[12.8]mmHg）及舒張壓（13.4[9.8]mmHg）峰值升高，約30%的患者出現(xiàn)血壓＞180/100mmHg或心率＞110bpm的情況。有一例（0.49%）嚴(yán)重心血管相關(guān)事件報告，考慮與靜脈穿刺后的血管迷走反應(yīng)相關(guān)，后緩解，無并發(fā)癥。

　　總體而言，對于健康個體或軀體狀況良好的抑郁癥患者，此用法較為安全，但少數(shù)個體可能出現(xiàn)具有臨床意義的血壓及心率改變，醫(yī)師應(yīng)予以警惕。

　　鑒于氯胺酮可能引發(fā)顯著的、一過性的解離甚至擬精神病反應(yīng)，醫(yī)師同樣須熟悉針對精神狀態(tài)顯著改變患者的行為管理，還應(yīng)評估相應(yīng)的潛在行為風(fēng)險，如自殺觀念。

　　三、對治療環(huán)境的需求

　　如上所述，盡管總體安全，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需針對氯胺酮治療相關(guān)潛在的心血管事件及行為急癥開展監(jiān)測及即刻干預(yù)，如配備心血管（心電圖、血壓）及呼吸（氧飽和度或呼氣末CO2）功能的基礎(chǔ)監(jiān)測設(shè)備，以及快速穩(wěn)定患者行為的手段（如約束）。

　　針對治療前評估風(fēng)險較高的患者，應(yīng)提前做好物資及人員調(diào)配，以應(yīng)對潛在心血管及呼吸事件。

　　四、如何給藥？

　　研究顯示，相比于極低劑量（如50mg經(jīng)鼻噴霧、0.1-0.4mg/kg靜脈輸注等），標(biāo)準(zhǔn)用法（40分鐘內(nèi)靜脈給予0.5mg/kg體重）的療效更佳，但證據(jù)質(zhì)量有限，難以得到確切結(jié)論。一般而言，若采用不同于標(biāo)準(zhǔn)用法的給藥方案，則應(yīng)在征求患者知情同意時加以介紹，并就潛在風(fēng)險加以防備。

　　然而，對于一些特殊患者，采用非標(biāo)準(zhǔn)給藥方案可能是有必要的。如有研究觀察到，體重指數(shù)≥30的患者在使用氯胺酮時，血流動力學(xué)改變更為顯著；此時建議使用患者的「理想體重」確定氯胺酮劑量，而非實際體重。

　　為保證患者安全及降低風(fēng)險，強(qiáng)烈建議采用一套標(biāo)準(zhǔn)操作流程，包括治療前的評估及知情同意、基線時針對生命體征的評估、基線生命體征標(biāo)準(zhǔn)等；此外，還應(yīng)持續(xù)評估呼吸狀態(tài)、心血管功能、意識水平/應(yīng)答水平等，并給出停止繼續(xù)給藥的標(biāo)準(zhǔn)。

　　治療結(jié)束后，應(yīng)確保患者能安全回到住處，或他人有能力將門診患者安全轉(zhuǎn)運至住處。出院前應(yīng)提供相關(guān)建議，包括能否駕駛及操縱重型機(jī)械，以及能否聯(lián)用其他藥物及酒精等。

　　五、短期重復(fù)給藥的療效

　　現(xiàn)有證據(jù)有限?，F(xiàn)有最好的證據(jù)顯示，4周內(nèi)每周給藥2次與更高頻率的給藥方案（如每周3次或4次）療效相當(dāng)。大部分研究提示，氯胺酮治療的最大獲益發(fā)生在早期；但也有一些研究提示，氯胺酮維持治療可帶來累積獲益。

　　針對何時可宣告氯胺酮治療無效，或氯胺酮在標(biāo)準(zhǔn)用法基礎(chǔ)上加量的療效，目前證據(jù)仍有限。有研究顯示，部分患者在氯胺酮多次重復(fù)給藥后方出現(xiàn)應(yīng)答；僅有一項研究顯示，氯胺酮加量后，原先無應(yīng)答的患者產(chǎn)生了應(yīng)答。建議使用評估工具監(jiān)測患者的病情變化，以動態(tài)權(quán)衡治療利弊。

　　六、長期重復(fù)給藥的療效

　　現(xiàn)有證據(jù)極端不足。這一問題也是當(dāng)前氯胺酮用于心境障礙治療的重要缺陷，須在治療前與患者進(jìn)行討論。

　　七、安全性及維持治療

　　長期高頻率使用氯胺酮或存在認(rèn)知損害及膀胱炎風(fēng)險；另外，氯胺酮具有眾所周知的濫用潛力。若計劃多次給予氯胺酮治療，上述因素須加以考慮。

　　現(xiàn)階段強(qiáng)烈反對院外自行給藥。在收集到更多有關(guān)氯胺酮長期治療的安全性證據(jù)之前，治療的終點仍在于減停藥物。

　　八、未來方向

　　針對氯胺酮的中長期療效及安全性，人們的了解仍有待加深。由于經(jīng)濟(jì)原因，針對消旋氯胺酮的大規(guī)模3期臨床研究難以完成；但在國家及私人基金會的支持下，部分研究仍在努力探索中?？紤]到標(biāo)準(zhǔn)化臨床研究對于確認(rèn)藥物療效及安全性的重要意義，醫(yī)師及患者應(yīng)積極入組。另外，可考慮開發(fā)一個協(xié)調(diào)系統(tǒng)，收集所有氯胺酮治療過的心境障礙患者的信息。