顱內(nèi)出血病情兇險(xiǎn)，并且有著年輕化的發(fā)展趨勢(shì)。盡管目前抗高血壓治療普及度有所擴(kuò)大，但顱內(nèi)出血的發(fā)病率并沒有明顯下降。對(duì)于這類重癥患者，應(yīng)當(dāng)給予非手術(shù)治療以充分的重視。本文將對(duì)相關(guān)專家意見進(jìn)行介紹。

　　急性非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血不僅病情復(fù)雜病因多樣，與其他亞型的顱內(nèi)出血相比，是癥狀最重、治療率最低，且發(fā)生率和治療方案多種多樣的一種顱內(nèi)出血亞型。顱內(nèi)出血一個(gè)月內(nèi)的死亡率為40%，其中半數(shù)發(fā)生在發(fā)病的前幾天。

　　雖然在每年新增的卒中患者中，顱內(nèi)出血占1/5，但這種疾病在發(fā)展中國(guó)家更常見，尤其是高血壓高發(fā)地區(qū)，以及有不明確基因傾向和環(huán)境高危因素（如高鹽飲食）的亞洲地區(qū)，并對(duì)勞動(dòng)力造成了重要影響。長(zhǎng)期抗高血壓治療的依從性差、人口老齡化進(jìn)展以及抗栓藥物影響均可能是顱內(nèi)出血發(fā)病率居高不下的重要原因。

　　不過，新的證據(jù)表明，積極的護(hù)理方式和一些具體的治療方案有助于改善患者預(yù)后。世界各地的減壓手術(shù)情況有所不同，是否要對(duì)患者進(jìn)行減壓手術(shù)取決于手術(shù)的可操作性、耐受性及其適應(yīng)證，但這并不能表明患者可以從中達(dá)到最大獲益。因此，顱內(nèi)出血的藥物管理作為基礎(chǔ)支持治療，應(yīng)包括確?；颊邲]有需要治療的結(jié)構(gòu)性病灶，并且血壓及其他生理參數(shù)控制良好，以及對(duì)并發(fā)癥的處理、早期康復(fù)和有效的二級(jí)預(yù)防。

　　顱內(nèi)出血患者管理流程

　　CT平掃是明確顱內(nèi)出血初步診斷的最佳方法，但在判斷潛在病灶方面作用有限。對(duì)于無高血壓病史、藥物濫用史等誘發(fā)因素的年輕患者，以及具有非典型的深部或腦葉出血，并伴有不成比例的量的蛛網(wǎng)膜下腔出血或周圍水腫時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮繼發(fā)性病因的顱內(nèi)出血。

　　下一步應(yīng)通過CT和MRI診斷是否有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、腦海綿狀血管瘤以及腦靜脈竇血栓等血管異常。根據(jù)臨床特征及相關(guān)檢查，這些異常可在隨訪早期發(fā)現(xiàn)。然而，在有較大血腫的患者中，一些小血管異常可能會(huì)漏診。MRI呈現(xiàn)出的顱內(nèi)小出血灶對(duì)于治療的指導(dǎo)意義目前尚不清楚。傳統(tǒng)意義上的顱內(nèi)血管造影通常用于高度懷疑血管畸形或介入治療時(shí)。

　　與缺血性腦卒中類似，由于顱內(nèi)出血患者狀態(tài)很不穩(wěn)定，可能迅速出現(xiàn)惡化，在影像學(xué)確診后需要迅速做出評(píng)估。意識(shí)喪失是顱內(nèi)出血的一個(gè)突出特征，這使得臨床醫(yī)生對(duì)患者的神經(jīng)損傷進(jìn)行評(píng)估（如使用NIHSS評(píng)分）的難度加大。

　　使用格拉斯哥昏迷評(píng)分，加之以關(guān)鍵的具有預(yù)測(cè)意義的成像特征，包括血腫位置、血腫體積、腦室內(nèi)出血的有無及擴(kuò)展情況，結(jié)合征象的出現(xiàn)時(shí)間，可以較好地對(duì)患者進(jìn)行分類。目前已有多種用于顱內(nèi)出血嚴(yán)重性評(píng)估的量表可以使用。

　　近年來，人們開始關(guān)注血腫的形態(tài)學(xué)變化（如漩渦狀、不規(guī)則形態(tài)、液平面），以及一些“斑點(diǎn)征”（即在強(qiáng)化CT上血腫邊緣可見到點(diǎn)狀或片狀滲出），這些征象意味著患者持續(xù)出血、血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良。前一項(xiàng)特征可以應(yīng)用于日常檢查，而后一項(xiàng)特征則僅局限于設(shè)備配置較高的醫(yī)院。

　　由于顱內(nèi)出血患者發(fā)病期較難做出準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估，并且有證據(jù)表明，過早執(zhí)行“放棄復(fù)蘇”或“停止監(jiān)護(hù)”等指令是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此除非有特殊的臨床情況，如大面積顱內(nèi)出血伴深昏迷，或合并有癡呆晚期或惡性腫瘤晚期，積極的治療是有必要的。這也為控制患者病情、預(yù)防可能的并發(fā)癥爭(zhēng)取了時(shí)間，并可使其家屬獲得更多咨詢機(jī)會(huì)。

　　積極的護(hù)理可包括監(jiān)護(hù)以及對(duì)神經(jīng)損害和不良預(yù)后的及時(shí)干預(yù)，這需要安排在重癥監(jiān)護(hù)病房或者加護(hù)病房等地進(jìn)行。根據(jù)神經(jīng)損傷類型及嚴(yán)重程度，有序的急性卒中病房護(hù)理可以使患者受益。

　　當(dāng)高度懷疑患者存在血管畸形，但在急性期無相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)在血腫重吸收的1～3個(gè)月內(nèi)復(fù)查。雖然早期活動(dòng)有利于患者恢復(fù)，但是要注意患者可能會(huì)出現(xiàn)血壓波動(dòng)和直立性低血壓等不良反應(yīng)。

　　具體管理建議

　　影像學(xué)檢查

　　在通過CT平掃確診顱內(nèi)出血后，患者應(yīng)被收入卒中病房并行積極治療計(jì)劃。診斷顱內(nèi)出血需要行腦血管成像以排除腦血管畸形。

　　血壓控制及其他生理指標(biāo)變化

　　收縮壓＞160mmHg的顱內(nèi)出血患者需要進(jìn)行緊急降壓治療，應(yīng)選擇安全且易于滴定的方式。在首個(gè)24小時(shí)內(nèi)，理想的收縮壓目標(biāo)為130～139mmHg，并應(yīng)在接下來的幾天內(nèi)控制在該水平。伴有中重度高血糖的顱內(nèi)出血患者應(yīng)注射胰島素。此外還要注意患者早期的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以及對(duì)高熱的及時(shí)治療。

　　常見并發(fā)癥的處理

　　伴有持續(xù)性或重型癲癇的顱內(nèi)出血患者需要及時(shí)治療，但應(yīng)避免預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。在所有病情穩(wěn)定的患者中，都應(yīng)間歇性使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置，并使用預(yù)防劑量的肝素或類肝素以預(yù)防靜脈血栓栓塞。在進(jìn)行有創(chuàng)檢查或減壓手術(shù)前，應(yīng)先通過無創(chuàng)方式降低顱內(nèi)壓。

　　抗栓相關(guān)性顱內(nèi)出血的校正治療方案

　　抗凝功能低下的顱內(nèi)出血患者應(yīng)避免使用止血藥物和輸血小板。維生素K相關(guān)性顱內(nèi)出血患者應(yīng)進(jìn)行凝血酶原濃縮復(fù)合物輸注，以及靜脈補(bǔ)充維生素K的緊急拮抗治療。使用口服抗凝藥的患者應(yīng)使用選擇性拮抗劑進(jìn)行拮抗治療。

　　小結(jié)

　　顱內(nèi)出血是一項(xiàng)重要的健康負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)于高血壓流行區(qū)的發(fā)展中國(guó)家。除了盡可能早地控制血壓升高和高血糖，目前尚無切實(shí)的藥物治療方式。顱內(nèi)出血的處理主要包括全面而積極的神經(jīng)學(xué)監(jiān)護(hù)、早期診斷以及并發(fā)癥的處理。由于目前仍然缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，部分處理多基于臨床經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，早期康復(fù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)正常活動(dòng)的回復(fù)。長(zhǎng)期而良好的血壓控制，是降低復(fù)發(fā)性顱內(nèi)出血和其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)最重要的方案。